高密度脂蛋白水平的“高低之惑”（二）
人体HDL的组成、密度及颗粒大小均不断发生改变，即HDL的亚型分布发生了改变。肝脏新合成的HDL先接受部分脂质转化为小颗粒HDL3（含CE少，体积较小，转运胆固醇的能力强），HDL3继续接受脂质，形成大颗粒HDL2（含CE多，体积较大，但转运胆固醇的能力差）。在HDL2和HDL3的亚型互变过程中，HDL的分子数量并未发生改变，但是其携带和转运胆固醇的能力却发生了改变。因此，我们在测定血浆HDL-C时，只能观察到其浓度的改变。当HDL2亚型增多时，测得的总HDL-C水平增加，RCT能力却下降；当HDL3亚型增多时，测得的总HDL-C水平下降，RCT能力却升高。
HDL-C虽然在一定程度上反映了HDL的量，但只是其中的一小部分。因此，就影响RCT能力而言，HDL的“质”其实比“量”更重要，不但要看表面测得的HDL-C水平，更重要的是要看反映其实际功能的HDL的亚型分布。
关注调节HDL功能的药物
具有调节HDL功能的药物普罗布考具有强大的抗氧化、降胆固醇等作用，在临床上广泛用于抑制氧化应激、治疗高胆固醇血症、抗AS等方面。
普罗布考可调节HDL的结构和功能。伊西盖密（Ishigami）等学者在对26例高胆固醇血症患者进行治疗时发现，普罗布考治疗组患者的HDL中CE含量（占21.3%）显著较对照组降低（占27.6%，P<0.01）。这一结果提示，普罗布考降低的是HDL中的胆固醇部分，而载脂蛋白和磷脂部分基本不变。
施瓦茨（Schwartz）等研究者也发现，普罗布考治疗后，HDL颗粒的直径变小，但HDL的数量不变，这进一步支持普罗布考治疗并不影响HDL中的载脂蛋白部分。而HDL促进细胞内胆固醇流出的能力与其CE的含量和直径呈负相关。约翰松（Johansson）等的研究表明，高胆固醇血症患者接受普罗布考治疗后，HDL2占HDL总量的比例由16%降至7.8%，HDL3则由29.3%增至37.7%，且两者的变化幅度基本相同。这提示普罗布考可促进HDL亚型的转变，使富含胆固醇、转运能力差的HDL2向贫脂的颗粒小、转运能力强的HDL 3转变。
由此可见，虽然由于普罗布考治疗使HDL失去胆固醇部分，且使单位体积血液中HDL的总量减少（即血浆HDL-C的测定值降低），实际上降低的只是CE的量，而作为脂质转运体的HDL分子数量不变，且转运能力增强。因此，普罗布考对HDL的作用为，表面上降低了“水平”，实际上提高了“功能”。
此外，普罗布考还可影响LCAT、CETP和Apo E的功能，促进肝脏SR-B1对HDL中胆固醇部分的选择性吸收，从而增强RCT作用。普罗布考还可抑制HDL被氧化，在抗AS中起保护血管的作用。
根据上述分析可知，普罗布考虽然降低了血浆HDL-C水平，但其促进了RCT，因而具有较强抗AS作用。
结语
随着对普罗布考作用机制的逐步阐明，其在临床上的治疗地位也逐渐被重新认识。既往由于普罗布考可降低HDL-C水平，这使医师对其临床应用产生疑惑。但大量研究已证实，普罗布考在降低HDL-C水平的同时却有抗AS等作用，对其临床应用应予重新评估。
有学者提出，降低HDL-C水平可能是普罗布考独特的作用机制之一，而并非既往所说的“副作用”。最初认为的“负效应”，现在看来却可能是其发挥药效的关键因素。这不得不让我们深思这背后的真正含义：普罗布考从“边缘用药”到重新被认识到临床价值的过程，其实也是我们对HDL结构和功能认识逐步深入的过程。
随着对HDL/HDL-C及作用机制认识的逐步深入，可知HDL的功能在抗AS效应中比HDL-C的血浆浓度更重要，即“质”比“量”更重要。由此可见，今后鉴定HDL的功能是要建立一种检测HDL真正含量的方法，而不能用HDL-C的量来简单评估HDL的量。
目前仍有一些研究不明之处，如HDL不同亚型分布的调节，HDL的不同亚型或功能与抗AS效应，如何正确认识HDL水平与临床获益的关系。这些问题都有待于进一步的探讨和研究。
