肺癌的精准治疗
肺癌主要分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌占80-90％。肺腺癌是非小细胞肺癌最常见的组织类型，占70%-80%。包括手术、化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗的综合治疗已成为肺癌的治疗共识。目前肺癌已经进入精准化治疗时代，患者的生存得到大幅度提高。最近收治的一位晚期肺癌患者，得益于精准化治疗，病灶缩小明显，并且生活质量得到明显改善。现分享这位患者的诊疗经过及自己的心得体会，希望能给肺癌患者带来一丝帮助。
病例简介
患者女性，51岁。2018年4月开始出现腰背部疼痛，未给予重视。2021年3月腰背部疼痛急剧加重，无咳嗽咳痰等其他不适。既往史无特殊。2021年3月底来我院完善检查：
肿瘤标志物：NSE：8.39 ng/mL CA724：8.79U/mL 细胞角蛋白19: 14.64 ng/mL。
胸腹部CT：左肺下叶占位，并两肺转移、纵膈淋巴结转移。
全身骨扫描：胸腰骶椎多发转移。
颅脑MRI：未见明显异常。
左下肺肿块穿刺活检病理：左下肺腺癌。
基因检测：EGFR 19突变（突变丰度：49.63%）。
最终诊断：左肺腺癌 IV期 EGFR 19突变。
治疗决策
（1）胸腰骶椎多发骨转移，腰背痛明显。给予锶89骨转移病灶内放射治疗，伊班膦酸钠抑制骨细胞破坏，奥施康定止痛。
（2）抗肿瘤治疗的药物选择：奥希替尼单药。
治疗效果
患者2021年3月30日开始口服奥希替尼（80mg qd）。口服2个月奥希替尼后于5月26日返院行第一次疗效评估，左下肺病灶缩小71%，腰背部疼痛消失。
心得体会
对于驱动基因EGFR阳性的肺癌患者，肺癌治疗指南推荐首选靶向治疗。但面对一代（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼）、二代（阿法替尼、达克替尼）及三代（奥希替尼）靶向药物，我们如何选择，才能给患者带来性价比最高的治疗，这就需要在靶向治疗的基础上进一步精准分层，即根据EGFR 19突变、21突变、少见突变、临床特征（脑转移）等因素选择不同的靶向药物。笔者通过查阅国内外文献及汇总各靶向治疗的临床研究，发现EGFR19突变和EGFR21突变在临床特征和靶向治疗疗效上有很大区别，现将这些差异汇总以下：
通过以上对比，我们可以发现EGFR19突变在一代、二代、三代靶向治疗的效果都优于EGFR21突变，特别是三代奥希替尼的效果显著优于EGFR21突变。所以有些学者认为应该将EGFR19突变和EGFR21突变看做两种不同的疾病来治疗。对于19DEL的患者，优先推荐奥希替尼和阿法替尼；21 L858R的患者，优先推荐达克替尼、厄洛替尼+贝伐单抗、埃克替尼。
基于以上知识的学习，我们给这位EGFR19突变的刘女士选择口服奥希替尼单药，口服2个月后左下肺病灶缩小71%，腰背部疼痛消失。当然广泛骨转移的积极治疗也很重要。当第二次见刘女士时，她满脸笑容，感激我们给她制定的治疗方案，并给予我们送来锦旗。看到患者病情的改善，我们也感到欣慰。
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