重睑过宽原因分析及处理方法
重睑成形术是整形美容手术中较常见的手术项目之一。经过了数十年的发展，虽然重睑成形术已成为一种技术相对成熟的整形美容方法，但由于不完善的术前评估、差强人意的术后护理、术者操作技术和临床经验的参差不齐等，术后仍然会出现各种并发症[1]，其中包括重睑过宽，且修复难度相对较大。自
2009 年 9 月至 2014 年 12 月，大连爱德丽格医疗美容对 126 例重睑过宽患者进行了矫正，效果较满意。现报道如下。
1 临床资料
本组共 126 例（195 只眼）患者。女性 110 例，男性 16 例；年龄 17～59 岁。106 只眼为眼轮匝肌或眶隔脂肪去除过多；46 只眼
因术前设计不合理而致重睑过宽；43 只眼为两侧重睑高低不对称。所有患者均来自外院，其中有 82 例（126 只眼）第一次接受修复术，36 例（53 只眼）曾在外院接受过一次修复术，8 例（16 只眼）曾接受过两次或两次以上的修复术。所有就诊患者均为重睑术后 6 个月至 5 年，平均 2 年。其中，26 只眼合并医源性上睑下垂，给予同期手术。
2 手术方法
2.1 术前设计 按照常规重睑宽度(6～8 mm)重新设计重睑线，去除新、旧重睑线之间的皮肤。若患者的皮肤量不足，则重新设计重睑线，但不去除皮肤，原切口线可通过松解皮肤粘连而得到改善。
2.2 手术步骤 以 2%利多卡因 + 适量肾上腺素行局部浸润麻醉。对于皮肤量充足的患者，切除新、旧重睑线之间的皮肤。若眼轮匝肌已被瘢痕组织所替代，则切开瘢痕组织，打开眶隔膜，松解眶隔膜与提上睑肌之间的粘连，再将眶隔脂肪向下牵拉并填充于原粘连处。若眶隔脂肪缺失，则直接将眶隔膜反折固定于原粘连处。对于皮肤量不足的年轻患者，沿重新设计的重睑线切开皮肤后，自切口上唇向上分离至原重睑粘连处，彻底松解、分离皮下瘢痕粘连，切除瘢痕组织；打开眶隔，松解眶隔与提上睑肌之间的粘连；重新固定眶隔或眶隔脂肪后，在新的重睑线位置将切口下唇真皮与睑板或睑板前筋膜固定缝合，最后缝合切口皮肤。对于皮肤量不足且延展性较差的患者，为防止术后眼睑闭合不全，可中国美容整形外科杂志
2019 年 5 月同期行眉下降术。选择眉下缘切口 3～4
cm，适当分离后将眉上方的皮肤和深筋膜固定于眉弓骨膜上，缝合眉部切口，之后的修复方法如前所述。
2.3
术后效果评价标准
⑴满意。重睑过宽的形态得到了完全矫正，新重睑线流畅，双侧对称，外观良好，医患双方均满意。⑵基本满意。重睑过宽的形态较术前有所改善，但仍存在缺陷，患者并不十分满意，需要再次修复。⑶不满意。重睑过宽的形态未得到明显改善，或修复术后再次形成粘连，2
次修复困难大，医患双方均不满意[2]。
3 结果
本组
126 例（195 只眼）患者术后获随访 1 个月至 5 年。其中 186 只眼（95.4%）术后效果良好，患者较满意（图 1，2）；7
只眼（3.6%）效果一般，因高位粘连而需行 2 次修复术，患者基本满意；2 只眼（1 例，1.0%） 效果差，3
次修复术后均在高位再次形成粘连，患者不满意。
4 讨论
重睑术后常见的并发症包括重睑过宽或过窄、上睑凹陷、重睑变浅或消失、重睑皱襞弧度欠佳、两侧重睑不对称、三层或多层重睑以及上睑下垂等[3-
4]。其中，重睑过宽是一类既常见又不易修复的术后并发症。重睑过宽一般是指重睑宽度超过 10 mm，严重者可达 15 mm
以上，部分患者可伴有医源性上睑下垂，睁眼无力，甚至眼睑闭合不全等症状。重睑过宽及其伴随症状不仅有碍观瞻，还会严重影响患者的正常生活和工作，为此患者往往希望尽快实施修复手术，以致病急乱投医的现象时常发生。值得注意的是，手术次数越多，瘢痕粘连的风险和程度就越大，而后期修复的难度也会随之增加[5]。关于重睑的宽度目前尚无统一标准，一般国人设计的宽度为
6～8 mm，过宽或过窄均影响术后效果[6]。据 An 等[7]统计，重睑过宽的发生率为
6%～7%。其原因为：⑴术前设计过宽。如盲目追求“欧式眼”，致设计的重睑宽度大于 10
mm[8]，或者术前患者的皮肤过于松弛，画线时未将皮肤向上提紧，从而导致重睑设计过宽。⑵组织去除量过多致上睑凹陷[9]，甚至形成多层重睑。⑶术中操作不当。术者一味追求宽大的重睑形态，而在缝合时吊挂深部组织的位置过高，或者直接与提上睑肌缝合，这不仅可以引发术后重睑过宽，同时也会导致术后出现上睑下垂。对于切开法重睑术后各种并发症的治疗，原则上应在
6 个月之后进行。最好在术后 1
年，瘢痕组织完全软化之后再行修复术。但是对于重睑过宽的患者，若在术后早期组织粘连还未完全形成时即实施松解矫正术也是可行的，手术时间应选择在重睑术后
1 个月之内，若超过 1 个月，则组织粘连已经形成，这会增加手术修复的难度。而对于埋线法重睑术后并发症的治疗，则可适当缩短修复间期。本组
126 例患者均来自外院，且已失去了最佳治疗时期，因此所有的修复手术距离最后一次重睑成形术的时间均达 6 个月以上。
本方法矫治重睑过宽的原则是根据皮肤量的多少而采用不同的术式，以彻底松解深层组织连，同时防止术后再次粘连的发生。对于术前设计过宽或者术中缝合过高的患者，若皮肤量充足可以在重新设计的重睑线与旧重睑线之间去除多余的皮肤。对于在之前的重睑成形术中已去除较多皮肤的患者，或者因不恰当地实施多次修复术后致使皮肤量不足的患者，若其年龄较轻且皮肤延展性较好，则可保留之前的重睑线不动（如果瘢痕明显，去除瘢痕直接缝合皮肤），重新设计重睑线切口；若为中老年患者，则可经眉下切口行眉下降术，以获取额外皮肤，保证术后眼睑闭合完整。上述皮肤处理方法既可形成适宜高度的新重睑线，又不会遗留过高的原重睑线瘢痕，该方法也适用于超高重睑畸形。
矫正重睑过宽有一定的难度，且重睑越宽修复越困难，这主要是因为此类患者的深层组织粘连严重，并时常伴有眶隔脂肪等组织去除过多的现象，故导致修复术中可利用的组织量不足，以致修复术后极易出现再次粘连的情况[10]。另外，在过宽重睑的深面，上睑正常的解剖结构往往已被破坏，瘢痕组织形成严重，在修复术中处理深层粘连时，若瘢痕组织清除不彻底，术后皮肤与瘢痕直接接触,可在新的重睑上方形成一层或多层皱褶，导致多层重睑的形成，这也为矫正重睑过宽增加了难度[11]。
为彻底松解深层粘连并预防术后再次粘连的发生，应采取的措施包括：⑴若眶隔脂肪充足，则首选靠近中间的外侧团脂肪，将其向下牵拉，使其在皮肤与深层组织间形成脂肪屏障。⑵若外侧团脂肪不足，通常情况下可选择内侧团脂肪作为脂肪瓣，并对其进行平铺。⑶再其次，选用 Roof 脂肪亦可。若上述脂肪均不可用，则将眶隔膜反折向下，填充于粘连处。总之，在瘢痕组织表面覆盖新的脂肪或眶隔膜以期避免瘢痕组织与皮肤直接接触，是预防继发粘连的首要任务[12]。本组 1 例患者（2 只眼）对效果不满意，分析其原因：患者属于典型的“欧式眼”，原重睑过宽，上睑组织严重缺失，瘢痕粘连严重，术中未见明显眶隔脂肪及残留眶隔膜，第一次修复松解粘连后，选择了部分眼轮匝肌下脂肪作为衬垫，因为衬垫组织夹带有瘢痕组织，致再次粘连。第二次修复依然松解粘连，选择颊脂肪垫作为衬垫，再次产生粘连，考虑游离移植的脂肪成活情况受各种不确定因素影响，不能很好地起到润滑、防粘连的作用，颊脂肪垫作为衬垫组织有待进一步探讨。第三次修复选择透明质酸作为衬垫组织，起到一定的预防粘连作用，但因为严重的上睑组织缺失，产生的上睑凹陷未能很好解决，未形成较自然的重睑，致重睑成形的效果较差。
应用本方法矫正重睑过宽的优点包括：操作相对简单；对组织的创伤较小；无需移植身体其他部位的组织，也不会在皮肤上形成新的瘢痕；术后再次粘连的发生率较低（仅占
1.0%）；对于严重的超宽重睑或伴有上睑下垂、眼睑闭合不全等并发症的患者，此方法也同样适用。另外，矫正手术成功的关键还在于修复时机的把握，术者在术前要耐心地与患者进行沟通，以降低患者的期望值，从而提高修复的成功率，尽量避免再次手术给患者带来的心理和身体上的痛苦。如果患者的自身条件太差，预见术后效果不佳，应放弃修复手术[13]。
参考文献略。
