中国版吉兰-巴雷综合征诊治指南2019发布
吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）系一类免疫介导的急性炎性周围神经病。临床特征为急性起病，临床症状多在2周左右达到高峰，表现为多发神经根及周围神经损害，常有脑脊液蛋白-细胞分离现象，多呈单时相自限性病程，静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和血浆交换治疗有效。GBS发病率为（0.4-2.5）/10万，其中急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP）和急性运动轴索性神经病（acute motor axonal neuropathy，AMAN）是GBS中最为常见的两个亚型。另外，较少见的GBS亚型包括急性运动感觉轴索性神经病（acute motor-sensory axonal neuropathy，AMSAN）、Miller-Fisher综合征（MFS）、急性泛自主神经病和急性感觉神经病等。本文对指南中的临床表现与诊断进行总结。
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临床表现与诊断
1. AIDP
AIDP是GBS中最常见的类型，也称经典型GBS，主要病变是多发神经根和周围神经的运动和感觉神经节段性脱髓鞘。
➤ 临床特点
（1）任何年龄、任何季节均可发病。（2）前驱事件：在发病前4周内常见有上呼吸道感染和腹泻，包括巨细胞病毒、肺炎支原体、寨卡病毒或其他病原菌感染，疫苗接种，手术，移植等。（3）病程特点：急性起病，单相病程，大部分的患者病情在2周内达到高峰，几乎所有的患者病情均在4周内达到高峰。（4）主要症状和体征：弛缓性肢体肌肉无力是AIDP的核心症状。多数患者肌无力从下肢向上肢发展，数日内逐渐加重，少数患者病初呈非对称性；肌张力正常或降低，腱反射减低或消失，而且经常在肌力仍保留较好的情况下，腱反射已明显减低或消失，无病理反射。部分患者有不同程度的脑神经运动功能障碍，以面部或延髓部肌肉无力常见，且可能作为首发症状就诊；少数有张口困难，伸舌不充分和力弱以及眼外肌麻痹。严重者出现颈肌和呼吸肌无力，导致呼吸困难。部分患者有四肢远端感觉障碍，下肢疼痛或酸痛，神经干压痛和牵拉痛。部分患者有自主神经功能障碍。少数患者可出现复发。
➤ 实验室检查
（1）脑脊液检查：脑脊液蛋白-细胞分离是GBS的特征之一，多数在发病几天内蛋白含量正常，2-4周内脑脊液蛋白不同程度升高；葡萄糖和氯化物正常；白细胞数一般<10×10^6/L。（2）神经电生理检查：主要根据运动神经传导测定，判断周围神经是否存在脱髓鞘性病变。通常选择一侧正中神经、尺神经、胫神经和腓总神经进行测定。神经电生理检测结果必须与临床相结合进行解释。电生理改变的程度与疾病严重程度相关，在病程的不同阶段电生理改变特点也会有所不同。（3）神经活体组织检查（活检）：腓肠神经活检可见有髓纤维脱髓鞘现象，少数患者可见吞噬细胞浸润，小血管周围偶有炎性细胞浸润。剥离单纤维可见节段性脱髓鞘。神经活检并非诊断AIDP所必需，主要用于不典型患者的鉴别诊断。
➤ 诊断标准
（1）常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在4周内达高峰。（2）对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重者有呼吸肌无力。四肢腱反射减低或消失。（3）可伴有感觉异常和自主神经功能障碍。（4）脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。（5）电生理检查提示运动神经传导远端潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等周围神经脱髓鞘改变。（6）病程有自限性。
➤ 推荐意见：（1）AIDP临床表现要点为急性起病，相对对称的四肢无力、脑神经受累，伴或不伴有感觉异常。（2）发病前数周内常有前驱因素。（3）病程通常在2周内达高峰，一般不超过4周。（4）脑脊液检测显示蛋白-细胞分离现象可支持AIDP的诊断，并有助于排除感染等其他疾病。（5）电生理检查证实多发性脱髓鞘性周围神经病，对于AIDP的诊断具有重要的支持价值。（6）当存在不典型的临床表现或辅助检查结果时，应重视鉴别诊断。
2. AMAN
AMAN以脑神经和脊神经运动纤维轴索病变为主，包括两种类型：一种为运动神经轴索变性，一种为运动神经可逆性传导阻滞。前者病情通常较重，预后差；后者在免疫治疗后可以较快恢复，预后相对较好。
➤ 临床特点
（1）可发生在任何年龄，儿童更常见，男、女患病率相似，国内在夏秋发病较多。（2）前驱事件：多有腹泻和上呼吸道感染等，以空肠弯曲菌感染多见。（3）急性起病，通常在2周内达到高峰，少数在24-48h内即可达到高峰。（4）临床表现为对称性肢体无力，部分患者有脑神经运动功能受损，重症者可出现呼吸肌无力。腱反射减低或消失与肌力减退程度较一致。无明显感觉异常，无或仅有轻微自主神经功能障碍。
➤ 实验室检查：
（1）脑脊液检查：①脑脊液常规和生化改变：同AIDP。②免疫学检测：部分患者脑脊液抗神经节苷脂GM1、GD1a抗体阳性。（2）血清免疫学：部分患者血清中可检测到抗神经节苷脂GM1、GD1a抗体。（3）电生理检查：电生理检查内容与AIDP相同，电生理改变包括以运动神经轴索变性为主和以可逆性运动神经传导阻滞为主两种情况。以运动神经轴索变性为主者的诊断标准如下：①运动神经传导：A. 远端刺激时CMAP波幅较正常值下限下降20%以上，严重时引不出CMAP波形，2-4周后重复测定，CMAP波幅无改善。B. 除嵌压性周围神经病常见受累部位外，所有测定神经均不符合AIDP标准中脱髓鞘的电生理改变（至少测定3条神经）。②感觉神经传导测定：通常正常。③针电极肌电图：早期即可见运动单位募集减少，发病1-2周后，肌电图可见大量异常自发电位，此后随神经再生则出现运动单位电位的时限增宽、波幅增高、多相波增多。在以可逆性运动神经传导阻滞为主的亚型，与轴索变性型AMAN不同之处在于，前者运动神经传导测定可见传导阻滞，免疫治疗2-4周后重复测定，随着临床的好转，传导阻滞和远端CMAP波幅可有明显改善。当远端CMAP波幅太低或未能引出肯定波形时，判断轴索变性和可逆性运动传导阻滞需慎重，通常需要随诊重复测定观察变化。
➤ 诊断标准
临床参考AIDP诊断标准，突出特点是神经电生理检查提示近乎纯运动神经受累，根据电生理测定结果可以分为轴索变性和可逆性运动神经传导阻滞两种亚型。血清和脑脊液抗神经节苷脂GM1、GD1a抗体阳性。
➤ 推荐意见：（1）AMAN临床表现为急性起病、相对对称的四肢无力、脑神经受累，腱反射减低或消失，无感觉神经受累。（2）发病前数周内常有前驱因素。（3）病情在2周左右达高峰，一般不超过4周。（4）脑脊液出现蛋白细胞分离现象可支持诊断，并有助于排除其他疾病。（5）电生理表现有两种类型：一种为轴索变性，一种为可逆性传导阻滞。运动神经传导速度通常正常。（6）血清和脑脊液抗GM1或GD1a抗体阳性有助于诊断。
3. AMSAN
AMSAN以神经根和周围神经的运动与感觉纤维轴索变性为主，临床表现通常较重。
➤ 临床特点
（1）急性起病，通常在2周内达到高峰，少数在24-48h内达到高峰。（2）对称性肢体无力，多数伴有脑神经受累，重症者可有呼吸肌无力，呼吸衰竭。患者同时有感觉障碍，部分甚至出现感觉性共济失调。（3）常有自主神经功能障碍。
➤ 实验室检查
（1）脑脊液：①脑脊液常规和生化改变：同AIDP。②免疫学检测：部分患者脑脊液抗神经节苷脂GM1、GD1a抗体阳性。（2）血清免疫学：部分患者血清中可检测到抗神经节苷脂GM1、GD1a抗体阳性。（3）电生理检查：除感觉神经传导测定可见感觉神经动作电位波幅下降或无法引出波形外，其他同AMAN运动轴索变性类型。（4）腓肠神经活检：腓肠神经活检可见轴索变性和神经纤维丢失，但不作为确诊的必要条件。
➤ 诊断标准
参照AIDP诊断标准，特点是神经电生理检查提示感觉和运动神经轴索损害。
➤ 推荐意见：AMSAN通常起病急，病情重，临床表现可类似AIDP，但电生理提示为轴索变性。
4. MFS
与经典GBS相对对称的肢体无力不同，MFS以眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失为主要临床特点。
➤ 临床特点
（1）任何年龄和季节均有发病。（2）前驱症状：可有腹泻和呼吸道感染等，以空肠弯曲菌感染常见。（3）急性起病，病情在数天至数周内达到高峰。（4）多以复视起病，也可以肌痛、四肢麻木、眩晕和共济失调起病。相继出现对称或不对称性眼外肌麻痹，部分患者有眼睑下垂，少数出现瞳孔散大，但瞳孔对光反应多数正常。可有躯干或肢体共济失调，腱反射减低或消失，肌力正常或轻度减退，部分有延髓部肌肉和面部肌肉无力。部分患者可有四肢远端和面部麻木和感觉减退，膀胱功能障碍。GQ1b抗体相关疾病除了MFS，还有中枢受累为主的Bickerstaff脑干脑炎，临床表现眼肌麻痹、共济失调、肢体无力，可伴有锥体束征和意识障碍；也有单纯眼肌麻痹受累为主者，以及共济失调受累为主者。
➤ 实验室检查
（1）脑脊液常规、生化检测：同AIDP，部分患者脑脊液抗GQ1b、GT1a抗体阳性。（2）血清免疫学检查：部分患者血清抗GQ1b或GT1a抗体阳性。（3）神经电生理：感觉神经传导测定可正常，部分患者见感觉神经动作电位波幅下降，传导速度减慢；脑神经受累者可出现面神经CMAP波幅下降；瞬目反射可见R1、R2潜伏期延长或波形消失。运动神经传导和肌电图一般无异常。电生理检查并非诊断MFS的必需条件。
➤ 诊断标准
（1）急性起病，病情在数天内或数周内达到高峰。（2）以眼外肌瘫痪、共济失调和腱反射减低为主要症状，肢体肌力正常或轻度减退。（3）脑脊液出现蛋白-细胞分离。（4）病程有自限性。
➤ 推荐意见：（1）对于急性起病的眼肌麻痹、共济失调、腱反射减低或消失，需要考虑MFS。（2）脑脊液可有蛋白细胞分离现象。（3）常伴血清和脑脊液GQ1b抗体阳性。（4）电生理检查常无特殊发现。
5. 急性泛自主神经病
较少见，以自主神经受累为主。
➤ 临床特点
（1）前驱事件：患者多有上呼吸道感染或消化道症状。（2）急性发病，快速进展，多在1-2周内达高峰，少数呈亚急性发病。（3）临床表现：视物模糊、畏光、瞳孔散大、对光反应减弱或消失，头晕，体位性低血压，恶心呕吐、腹泻、腹胀，重者肠麻痹、便秘、尿潴留、阳痿，热不耐受，出汗少，眼干和口干等。（4）肌力一般正常，部分患者有远端感觉减退和腱反射消失。
➤ 实验室检查
（1）脑脊液：出现蛋白-细胞分离。（2）电生理检查：神经传导和针电极肌电图一般正常。皮肤交感反应、R-R变异率等自主神经检查可见异常。电生理检查不是诊断的必需条件。
➤ 诊断标准
（1）急性发病，快速进展，多在2周左右达高峰。（2）广泛的交感神经和副交感神经功能障碍，可伴有轻微肢体无力和感觉异常。（3）可以出现脑脊液蛋白-细胞分离现象。（4）病程有自限性。（5）排除其他病因。
➤ 推荐意见：对于急性发生的体位性低血压、心律失常、胃肠道麻痹或尿、便潴留等表现，应考虑急性泛自主神经病的可能性，并注意与其他疾病鉴别。
6. 急性感觉神经病
少见，以感觉神经受累为主。
➤ 临床特点：
（1）急性起病，在数天至数周内达到高峰。（2）广泛对称性的四肢疼痛和麻木，感觉性共济失调，四肢和躯干深浅感觉障碍。绝大多数患者腱反射减低或消失。（3）自主神经受累轻，肌力正常或有轻度无力。（4）病程有自限性。
➤ 实验室检查：
（1）脑脊液出现蛋白-细胞分离。（2）感觉神经传导可见传导速度减慢，感觉神经动作电位波幅明显下降或消失。运动神经传导测定可有脱髓鞘的表现。针电极肌电图通常正常。
➤ 诊断标准：
（1）急性起病，快速进展，多在2周左右达高峰。（2）对称性肢体感觉异常。（3）可有脑脊液蛋白-细胞分离现象。（4）神经电生理检查提示感觉神经脱髓鞘损害。（5）病程有自限性。（6）排除其他病因。
➤ 推荐意见：急性感觉神经病为急性起病的感觉性周围神经病，脑脊液检查可见蛋白细胞分离现象，肌电图检查可见感觉神经传导速度减慢等脱髓鞘改变。
7. 其他少见类型
通常可称之为GBS变异型，其中临床表现为局灶性受累者，如咽-颈-臂型、截瘫型、多发脑神经型；部分患者可开始表现为MFS，后进展出现四肢感觉运动障碍或明显自主神经受累；部分GBS患者可伴有锥体束征等中枢神经系统损害的表现。对于这一部分临床表现不典型的患者，更应注意鉴别诊断。
