不怕痛！NCCN癌痛指南的全面止痛策略 |
各位读者大家好，今天给大家掰一掰NCCN最新版癌痛诊治指南。
指南原文正文加附录面（sang）面（xin）俱（bing）到（kuang）厚达整整91页，提纲挈领突出处理策略和原则。界哥刷完后，感受如下：
阿不，是感觉满满有关癌痛知识的收获！
我们知道疼痛是与实际或潜在组织损伤有关的不愉快的、感觉上和情感上的体验，或与此类损伤有关的描述，同时也被称为“第五大生命体征”。
下面咱就以“疼痛”这一关键词为线索，梳理指南的相关内容。来，滑动手指一起学起来！
疼痛的评估
疼痛评估流程
（1）癌痛的治疗始于对疼痛的评估。NCCN指南将癌痛患者依据是否对阿片类药物产生耐受将人群分为两类，即：对阿片类药物耐受的患者和未耐受的患者，关于这一点后文将详细介绍。
（2）非肿瘤急症引起的疼痛指与肿瘤治疗相关的疼痛，如癌症术后、放化疗后的疼痛或是肿瘤压迫、侵润引起的疼痛，病程长，以慢性疼痛为主。
★ 肿瘤急症相关疼痛：
①负重骨骨折或即将发生骨折；
②伴有神经损伤威胁的神经轴转移；
③感染；
④内脏阻塞或穿孔（急腹症）。
（3）肿瘤急症引起的疼痛发病较急、疼痛程度高，除使用止痛药物外，应联合特定的治疗措施，如手术、类固醇、放射治疗、抗生素。
（4）预期性疼痛多指在产生于癌症治疗过程中由于有创性操作或护理引起的潜在性疼痛，如骨髓穿刺、腰椎穿刺、动静脉导管放置、手术伤口护理等。应对预期性疼痛除预防性给予止痛药外，指南还推荐给予抗焦虑药以安抚患者。
疼痛程度的评估
疼痛的问诊：在问诊中患者应该被问及“目前”的疼痛情况、“最严重”的疼痛情况、“一般”的疼痛情况，以及“过去24小时内疼痛最轻时”的疼痛情况。对于每一种疼痛强度等级，指南推荐使用以下量表进行评估。
■ 数字评分量表
口头询问：“从数字0（无痛）到10（最严重程度的疼痛），哪一个描述了您的疼痛？”
疼痛描述圈写：列出数字0-10，让患者用笔圈出能代表自己疼痛的数值。
数字评分量表疼痛分级：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：严重疼痛
■ 面部疼痛评定量表-修订版
使用指导：给予上图，告知患者以上面部表情展示了疼痛的程度。最左边的脸表示没有疼痛，从左往右疼痛程度逐渐增加，让患者指出能代表自己疼痛程度的面部表情。
疼痛的评估还应参考：
过去24小时疼痛的程度、起病情况（休息或是活动）、疼痛的性质、持续时间、加重缓解因素、既往止痛治疗的方案及效果等。
用药人群分类及整体止痛原则用药的人群按是否长期使用阿片类药物分为阿片药物未耐受患者和阿片药物耐受患者。
阿片类未耐受患者没有长期接受阿片类药物镇痛治疗，因此没有显著的药物耐受性。
美国食品药品监督管理局（FDA）将阿片药物耐受定义为：
★ 接受一周及以上的阿片药物治疗，并且符合以下任意一条：
①≥25mcg/h芬太尼贴片；
②每日≥60mg吗啡；
③每日口服≥30毫克羟考酮口服；
④每日口服≥8mg氢吗啡酮；
⑤使用除上述药物外的等镇痛剂量的另一种阿片类药物。
癌痛患者总体止痛原则：
①根据疼痛病因诊断、合并症和潜在的药物相互作用选择最合适的药物；
②镇痛药物包括阿片类药物、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和/或辅助镇痛药；
③及时处理预期和治疗后镇痛药物的副作用，如阿片类药物引起的便秘；
④提供心理支持、患者及其家人、护理人员关于防治癌痛的教育；
⑤选择合适的综合性治疗，如认知治疗、放松疗法等。
阿片类药物未耐受患者的止痛策略轻中度疼痛的止痛策略
中度疼痛患者用药注意：
①对于持续性疼痛，应制定阿片类药物规律服药计划，并包含应对疼痛急性发作的追加剂量在内；
②如果需每天服药3-4次，可以考虑添加长效阿片类药物；
③药物的剂量可根据需要进一步滴定。如果疼痛控制稳定，应在1-4周内重新评估疗效和不良反应。
重度疼痛的止痛策略
注：①口服阿片类药物服药后1小时可达到药效峰值，静脉用药则在15分钟达到药效峰值，因重度疼痛可能不易缓解且涉及多次用药，故在药效峰值产生时予以评估疗效和副作用。指南同时也推荐皮下注射用药，其评估时间为用药后30分钟。
②对于急性、严重疼痛或疼痛危象，应考虑住院支持治疗，特定患者给予临终关怀，以达到减轻患者痛苦的目的。
阿片类药物耐受患者的止痛策略轻中度疼痛的止痛策略
中度疼痛患者用药注意：
①对于存在中度疼痛的阿片类药物耐受的患者，应滴定短效阿片类药物的使用，目标为每日剂量增加30%-50%。
②如果需每天服药3-4次，可以考虑添加长效阿片类药物。
③对于持续性疼痛，应制定阿片类药物规律服药计划，并包含应对疼痛急性发作的追加剂量在内。
④药物的剂量可根据需要进一步滴定。如果疼痛控制稳定，应在1-4周内重新评估疗效和不良反应。
⑤如果用药后患者疼痛没有得到充分的控制，应行全面的疼痛评估，以确认患者疼痛的程度。
⑥中度疼痛的治疗，建议疼痛专科和（或）姑息治疗专科咨询意见。
⑦如果患者出现阿片类药物限制性剂量的副作用，可更换考虑阿片类药物的种类。
重度疼痛的止痛策略
注：①口服阿片类药物服药后1小时可达到药效峰值，静脉用药则在15分钟达到药效峰值，因重度疼痛可能不易缓解且涉及多次用药，故在药效峰值产生时予以评估疗效和副作用。指南同时也推荐皮下注射用药，其评估时间未用药后30分钟。
②对于急性、严重疼痛或疼痛危象，应考虑住院支持治疗，特定患者给予临终关怀，以达到减轻患者痛苦的目的。
突发性疼痛处理策略
详细用药策略：
①对于突发性疼痛的紧急处理可以使用短效阿片类药物，单次使用剂量为全天阿片类药物总剂量的10%至20%，最多每1小时使用一次。
②对于阿片类药物耐受患者，可使用速效经黏膜芬太尼贴剂治疗常规即释阿片类药物不能缓解且非由于24小时止痛药剂量不足引起的短暂的突发疼痛。可从最低剂量用起并滴定至有效。（有关适当的给药间隔，请参阅特定的黏膜处方信息。）
癌痛综合征的处理策略非肿瘤急症引起的骨痛
（1）弥漫性骨痛：化疗、皮质类固醇激素和（或）全身放射同位素治疗。
（2）局部骨痛：局部放疗、神经阻滞（如肋骨疼痛）、椎体充填扩张术或射频消融术。
①影像学初步评估：用平片评估即将发生的骨折；
②专科咨询：考虑咨询骨科专科、疼痛专科进行介入治疗、物理治疗；
③药物使用推荐：骨保护剂：双膦酸盐、德尼单抗；非甾体抗炎药（NSAID）（见下表）。
★ 非甾体抗炎药使用注意：
①FDA警示使用非甾体抗炎药会增加心脏病发作或中风的风险，因此应谨慎使用；
②非甾体抗炎药选用时优先使用患者既往使用有效且耐受性良好的药物，如无，推荐优先使用布洛芬；
③非甾体抗炎药应谨慎长期使用，因为许多肿瘤患者由于基础病及放化疗，长期使用该类药物更易引发肾、胃肠道、或心脏毒性、血小板减少症或出血障碍；
④出于对肝脏毒性的考虑，应严格控制对乙酰氨基酚的用量，减少使用阿片类药物-对乙酰氨基酚的复合剂，以防止过量的对乙酰氨基酚剂过量；
⑤长期使用非甾体抗炎药患者应至少每3月监测一次血分析、生化常规[关注：碱性磷酸酶（ALP）、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸转氨酶（SGOT）、丙氨酸转氨酶（SGPT）、血尿素氮（BUN）、肌酐]、粪潜血试验、基础血压。
神经疼痛
■ 试验性使用抗抑郁药
抗抑郁药常作为一种辅助止痛剂，与阿片类药物联合用于神经性疼痛。其镇痛效果不依赖于其抗抑郁活性且镇痛缓解的发生可能早于抗抑郁作用。有效的镇痛剂量可能低于治疗抑郁症所需的剂量，因此指南推荐从小剂量开始使用，如患者能耐受，推荐5-7天增加一次剂量（见下表）。
抗抑郁药用药注意：
①用药前应评估患者目前的用药情况，避免与5-HT活性药物使用，避免引起5-HT综合征综合症的风险；
②三环类抗抑郁药对于传导异常的患者，包括QTc间期延长或缺血性心脏病，应谨慎使用；
③注意阿米替林和地昔帕明的镇静、口干、尿踌躇等抗胆碱能的不良反应。
■ 试验性使用抗惊厥药
抗惊厥药也常作为一种辅助止痛剂与阿片类药物联合治疗神经性疼痛。
具体药物NCCN指南中主要推荐加巴喷丁和普瑞巴林两种，但是指南同时也推荐使用其他已被证实与癌症无关的神经性疼痛有效抗惊厥药物（见下表）。
■ 试验性局部用药
①使用5%利多卡因贴剂，每日涂抹于疼痛部位，维持最小全身吸收量。
②使用地塞米松，每日用药1次，于早上服药，以避免刺激作用及夜间失眠。该药物的半衰期较长，可用于神经疼痛及骨骼痛等突发性疼痛的处理。对于神经压迫或炎症同样可试验性使用皮质类固醇，但是由于对免疫治疗或其他治疗存在潜在影响，故类固醇的使用应进行综合评估。
抗抑郁药和抗惊厥药是治疗癌症相关神经性疼痛的一线辅助止痛药，但对于顽固性疼痛应咨询介入专科及疼痛专家采取综合治疗。
肠梗阻
①评估肠梗阻的病因。如果是癌症引起应考虑手术治疗。
②对于部分肠梗阻的药物治疗，考虑皮质类固醇激素和（或）甲氧氯普胺。
③姑息性肠梗阻的治疗包括肠内休息、鼻胃吸引（或经皮胃造口引流术）、皮质类固醇、H2受体阻滞剂、抗胆碱能药物（如东莨菪碱、羟色胺、甘草酸）和（或）奥曲肽。
黏膜炎、咽炎和食管炎引起的疼痛
加巴喷丁、冷冻治疗。
参考文献
NCCN Adult Cancer Pain Version 2.2019 — March 15, 2019
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精英视角
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焦点事件
