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浅谈癌痛治疗应进入“四阶梯治疗”新模式

2022.1.12

晚期癌症患者疼痛发生率高达75%，其中40%～50%是中、重度疼痛，25%～30%患者疼痛非常剧烈。1986年世界卫生组织（WHO）提出癌性疼痛的三级阶梯疗法，但是对于许多严重晚期癌性疼痛，常规应用“三阶梯”镇痛方案，远远不能满足癌痛患者的镇痛需求，仍有大量癌痛患者未得到有效控制。

控制不佳的癌痛除了给患者带来躯体上的痛苦，还可以造成认知、行为、情感等精神方面的改变，导致抑郁、焦虑甚至产生自杀倾向等，常引起乏力、食欲下降、睡眠障碍、免疫力下降等全身情况的恶化，也会严重干扰放射治疗、化学药物治疗的顺利实施。2017年北京中医药大学东方医院开设疼痛介入治疗门诊，在癌痛三阶梯疗法的基础上增加第四阶梯，可以显著改善癌痛的治疗现状。

1.一例癌痛患者治疗的成功经验

患者，女，71岁。2019年1月在我院住院期间，确诊为胰头癌，肝转移、梗阻性黄疸。腹痛以右上腹为主，伴双下腹及右侧背痛。疼痛为持续性钝痛并频发爆发痛。VAS评分8～9，口服吗啡缓释片2次/d，每次30mg，但服药后疼痛仅能缓解1h左右，而且服药后出现了不良反应，如严重的恶心、呕吐、尿潴留等，致使患者难以忍受，明确拒绝接受该镇痛方案。

患者转入我科后，给予静脉泵注氢吗啡酮（hydromorphone）患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA），在随后的治疗过程中发现该镇痛方案虽然可以使患者整体的不良反应明显减轻，但对于疼痛的控制仍不理想。随后决定实施硬膜外患者自控镇痛（patient controlled epidural analgesia,PCEA）。

具体方法是：经腰2～3向上置入硬膜外导管，持续泵入氢吗啡酮和0.25%罗哌卡因（ropivacaine）混合液，背景剂量为氢吗啡酮0.2mg/ml，1ml/h，锁定时间10min（每按压一次为1.2ml）。患者治疗后VAS评分降至3以下，无爆发痛，且食欲提高，生活质量明显改善，患者及家属均表示满意。患者使用硬膜外自控镇痛（PCEA）1周后，带泵回家。之后每周换泵一次为7日用药量，换泵时检查局部伤口，如穿刺点有炎性反应，则更换穿刺点重新穿刺置管。患者目前情况良好，继续使用PCEA。

2.为什么要从“三阶梯”提升至“四阶梯”治疗

上世纪80年代WHO提出的三阶梯疗法，是癌痛治疗的基本指南：第一阶梯药物主要为阿司匹林等非阿片类药物（非甾体抗炎药）；第二阶梯药物为可待因等弱阿片类药物；第三阶梯药物为吗啡等强阿片类药物。但阿片类药物的应用常伴有中枢及外周神经系统的不良反应，由于这些药物的严重不良反应，对于严重癌痛患者很难通过增加剂量实现疼痛的完全缓解，有的随剂量的增加镇痛效果不理想，用药后的不良反应却显著增加。近年来受到多模式镇痛理念的启发和疼痛介入治疗的进步，我们解放思想打破“三阶梯”框框的束缚，从而增加第四阶梯疗法。

3.什么是第四阶梯疗法

在三阶梯疗法之上增加疼痛介入治疗，即第四阶梯疗法，主要包括区域阻滞技术、PCEA、神经毁损阻断技术和鞘内药物输注系统（implantable drug delivery systems）等。前面两项容易开展，后面的要有一定的设备和相关技术。对慢性和中、重度疼痛及难治性癌痛可弱化第二阶梯，直接进入第三和第四阶梯治疗。

1）区域阻滞技术

可以应用于各种疼痛的治疗。在超声引导下的神经阻滞效果确切，可以单次或连续注射，如内脏神经阻滞用于胰腺癌患者的镇痛，均可减少传统阿片类药物的应用量及不良反应。

2）PCEA

此种镇痛模式来源于术后PCEA，即以阿片类药物为主，辅以各种局麻药物，可以促进镇痛作用的发挥。氢吗啡酮是μ受体激动剂，比吗啡作用强5～7倍，对难治性癌痛效果更佳，能够迅速降低VAS评分，同时恶心、呕吐、尿潴留等不良反应发生率低。

3）神经毁损阻断技术

指用化学药物、热或低温等方法破坏神经传导通路，可为常规治疗效果欠佳的难治性癌痛提供更长时间的镇痛。早期神经毁损可以缓解无法手术的胰腺癌患者疼痛，且不增加阿片类药物的使用。

4）植入式鞘内药物输注系统

主要用于需要长期阿片类药物治疗，或伴有明显不良反应，导致无法继续药物治疗者。鞘内持续输注阿片类药物、局麻药或其他辅助药物是较PCEA更进一步的治疗措施，将输液泵埋置在皮下可以随时补充药物。因导管直接置入蛛网膜下腔，对无菌操作技术要求更高，管理需格外注意，且费用较高。

4.镇痛方案应个体化

癌痛治疗是一个系统工程，需要疼痛科、麻醉科及肿瘤科等科室的通力合作。在开始第二阶梯治疗之前，直接进入第三或第四阶梯治疗，能够缩短疼痛持续时间，降低阿片类药物的使用。癌性疼痛是一个动态的发展过程，制定镇痛方案必须个体化。在开展第四阶梯治疗即疼痛介入治疗的同时，应加强人文关怀和心理疏导，提升患者和医护人员战胜癌痛的决心和信心。

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