自体输血在出血性手术中的应用
［摘要］
外科手术,特别是出血量较大的急诊手术、术中出血较多的心内直视手术、以及颅脑外科手术等用血量大，一直是医疗中棘手的问题,而随着人们对所带来并发症的重视,
以及近年来血源不足及合理输血、保护等，使得自体输血成为主流。本文就自体输血在临床应用,特别是大出血性手术中的应用价值作一综述。
［关键词］ 自体输血；手术；大出血
自体输血作为一种输血方式已经有近200年的历史，但真正受到重视并作为临床常规治疗技术是在20世纪80年代，是随着艾滋病的出现才逐渐成为现实的。促进自体输血使用的原因是异体输血可能带来手术后感染的增加和多器官功能衰竭，以及相对于用血量的增加，合格、自愿和健康的献血者日渐减少［1］。自体输血技术在国内手术中应用也逐渐增多,并被普遍关注和接受。
1 自体输血的意义及应用概况
自体输血由于安全、可靠，已上升到重要的位置。在欧美、日本等发达国家择期手术中使用非常广泛,澳大利亚择期手术的患者约60％输的是自体血，日本自己备血2～3个单位的病例已达80％～90％［2］。我国1998年实施的《献血法》第十五条规定“国家提倡并指导择期手术的患者自身输血……”，稀有血型患者择期手术,自身输血几乎是备血唯一方式。
随着现代医学的发展,临床上越来越重视安全有效的输血方式,而自体输血比异体输血有明显的优越性。具体表现在:①自体输血设备简单,为无供血条件的地区开展外科手术创造了条件；②可以避免输血的疾病传播,如:病毒性肝炎(乙型、丙型、丁型)、艾滋病、巨细胞病毒等；③可以避免输异体血导致的功能降低,避免异体红细胞、白细胞、血小板及蛋白抗原产生的同种免疫反应,避免异体输血免疫作用所致的溶血、过敏反应及移植物抗宿主病，避免异体输血的交叉事故;④多次采集自体血,可刺激患者骨髓造血细胞再生,使患者采血后造血速度更快,对患者术后愈合有利;⑤节约血资源，缓解血液的供需矛盾和稀有血型患者的输血困难；⑥降低输血的费用，减轻患者的医疗负担。
2 自体输血的应用形式
自体输血有3种主要的应用形式：储存式自体输血（predeposit
autologous transfusion,PAT）或预存式自体输血、回收式自体输血（salvaged blood
autotransfusion,SAT）、稀释式自体输血（hemodilutional autotransfusion with
stort-term storage,HAT）。
2.1 储存式自体输血（PAT）
2.1.1 储存式自体输血的应用范围 适应症：年龄13～65岁，心、肺、肝、肾、脑功能基本正常;男性血红蛋白(Hb)>120
g/L,女性Hb>110 g/L, 红细胞压积(Hct)>0.34;孕妇Hb>110
g/L,无任何并发症,无严重的血液动力问题和严重献血反应史［1］，特殊患者视具体情况而定。采血量要少于体内总血量的12%,1次最多采400
ml,体重低于50 kg者则以每少0.5 kg少采4 ml计算。2次采血间隔>3 d,一般情况下,应在采血后1周进行手术,术前3
d停止采血［3］。储存式自体输血禁忌症为:有严重心脏病，心、肝、肾功能不全，严重高血压，贫血，阻塞性肺病，发热，菌血症，患者体质较差，患免疫性疾病，有活动性感染，凝血因子缺乏，患恶性肿瘤等［4］。
2.1.2 储存式自体输血的方法
①“蛙跳”式采血储存较大量的自身血液，适用于预计术中出血量较大的患者。备血量根据具体病情和采用的红细胞保存时间进行调整。每次采血、备血均一次完成，首次采集400
ml,3 d后将第1次所采血回输的同时加量采血,如回输400 ml,同时采出600 ml；3 d后,将第2次采的600
ml血回输的同时再多采300～400 ml (约1 000
ml)。这样既保证了患者的安全,又能采集较多且新鲜的全血。将采集的血液置血袋中,于4℃储血冰箱内保存,待术中或术后将血液回输给患者。此法储存自身全血最大量可达到2
000 ml ［5］
，大大缓解了心脏外科手术的用血量［6］，同时被广泛应用于骨科手术［4，7］及成功应用在Rh阴性妇女分娩术中［8］。②直接采血储存少量自身血液，适用于预计出血量和需要备血量较小的患者。
| 2.1.3
储存式自体输血的注意事项
进行自体备血的患者，应加强检测外周血象及监测病情变化，确定是否适合继续采血和备血。采血后应适当加强休息，调配，注意补充铁、蛋白质等造血需要的物质，必要时注射红细胞生成素（EPO）刺激骨髓造血。采血过程中应按采血量的3倍给予晶胶体(晶胶体液体量比例为2∶1),以减少低血容量反应。1次采血不超过400
ml,2次采血间隔不少于3 d［9］, 在术前3
d用CPDA保存液血袋储存备血。自体血回输前可用UVB-F型光量子血液治疗仪充氧并用紫外线照射,光照充氧8～10 min 后,继续充氧3 min
,立即回输。这样既提高红细胞载氧能力,增加细胞氧分压及氧饱和度，也增强了白细胞的吞噬活性,有明显的杀灭细菌和病毒的作用，促进伤口愈合［4］。 2.2 回收式自体输血（SAT） 2.2.1 回收式自体输血的应用范围 ①某些突然大出血情况，如宫外孕、脾破裂腹腔内出血；②整形外科、心外科、妇产科等无菌术野内术中较大量出血；③患者流失的血液中红细胞基本正常，无严重破坏，无污染，回收后可重新利用。感染和恶性肿瘤属于自体血回输的禁忌症。 2.2.2 回收式自体输血的方法 临床较多应用血液回收机，通过负压吸引,把术中患者腹腔内的血液吸入到贮血器内。在吸血的同时,通过连接在吸血管道上的抗凝药注入管,将抗凝药滴入吸血管道内使其与回收血液混合(抗凝药为肝素液,即生理盐水500 ml加肝素2×104 U,其滴入的体积与吸入血液的体积之比为1∶8)。血液在贮血器内经多层过滤,然后进入血液回收罐,经分离、清洗、净化处理后获得的浓缩红细胞保留在血液回收袋内,及时回输给患者。经处理后的细胞碎片、游离血红蛋白及抗凝剂等则被分流到废液袋内弃去［10］，可术中或术后输注。国内也较多采用自制血液回收装置进行血液回输［11］，对无血液回收机等条件差的单位或偏远地区有较高应用价值，且术前术后血液指征无特异性差异［11］。[NextPage] 2.2.3 回收式自体输血的注意事项 ①在自体血回输过程中，医护人员必须严格遵守无菌技术操作规程，严格把关。②在医生未辨明出血原因及有无感染之前，切不可贸然回输。如果血液有性状改变，血凝块超过400 ml，患者发烧38℃以上，不可再回输。③吸引器负压应适当，不超过13.3 kPa，以防溶血。回输时注意去泡和滤过，严防微血栓对肺功能的影响。④当输血量达500 ml以上或输血速度过快时，抗体来不及氧化枸橼酸钠，可能会引起血钙下降，导致心功能不全，血压骤降，应预防性地静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20 ml，避免枸橼酸钠中毒［12］。⑤由于回输血液中去除了血小板和凝血因子,并混入少量肝素,回收血量较大(>3 000 ml)时,术中用激活凝血试验(ACT)监测凝血功能,若ACT明显延长,可给予小剂量鱼精蛋白(5～10 mg)拮抗,补充凝血因子防止出血［13］。 2.3 稀释式自体输血（HAT） 2.3.1 稀释式自体输血的应用范围 适用范围广，特别是对需要深低温麻醉、体外循环条件下实施心内手术的患者更有价值。 2.3.2 稀释式自体输血的方法 在手术前为患者采血并暂时将血液储存起来,用晶体液或胶体液补充循环血容量,手术过程中利用稀释血液维持循环，最大限度地降低浓度而减少丢失的红细胞数,从而减少失血,然后有计划地将采集的血液回输［14］。 2.3.3 稀释式自体输血的注意事项 ①行血液稀释者选择合适的静脉通道，方便术中用药管理,方便抽血,保证术中血压波动时可快速输液输血。②行血液稀释自体输血者要严格掌握指征，要求Hb>110 g/L, Hct>35%,血小板>100×109/L,凝血酶原时间正常,心功能Ⅲ级以下,无明显肝肾功能损害。稀释液常用生理盐水、葡萄糖、平衡液等晶体液和低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉代血浆胶体液［15］。如用林格氏液和羟乙基淀粉代血浆,按2∶1比例输用。③要根据临床监控和生命指征，把握好血液回输的时机。④提前30～50 min进入手术室做准备［16］。 总之，自体输血有诸多优点，也有其可能存在的缺点，如JURKORICH［17］提出的自体输血分析、德国学者ROSOLSKI［18］对自体输血回收血液的分析，在临床应用上并不能也不可能完全代替异体输血。二者各有优缺点和适应症，具体应用时应根据实际的临床情况来决定。在短时间内无法找到更好的输血替代方式的情况下，大力提倡自体输血十分必要。今后也要加大自体输血配套装置的完善，研究污染血液特别是严重污染血液的消毒方法，系统研究自体输血的适应症及对机体影响的机理研究。 |
