浅谈可视软性喉镜联合可视喉镜在困难气管插管中的应用
气道管理一直是临床麻醉医生关注的热点，随着气道管理工具的日益丰富，尤其是可视化技术在气管管理工具中的引入，麻醉医生在困难气道的管理方法上有了更多的选择。清醒镇静表面麻醉的气道建立方式，是临床上最常用的方法，该方法主张保留自主呼吸的清醒气管插管，在安全上具有其独特的优势。近年来，随着科技的进步，可视化技术在临床麻醉中的应用越来越广泛。
对于困难气道程度较低的患者，越来越多的麻醉医生倾向于全麻常规诱导后的多种可视化插管设备联合的气管插管技术。现将我院应用可视软性喉镜与可视喉镜的联合插管技术为1例困难插管患者成功实施了气管插管报道如下。
1.患者资料
患者，女，19岁，身高161 cm，体质量42kg，因右面颈部、口腔多发脉管畸形拟在全麻下行右面颈部、口腔多发脉管畸形探查切除术，局部组织瓣转移修复术，右舌病变硬化治疗术。术前检查：X线胸片、血常规、肝肾功能、电解质及其他实验室检查均未见异常；心电图提示窦性心动过速113次/min，颌面部彩超提示：右颌下、口底部网状结构肿物，多考虑脉管畸形（肿物范围约22mm×60mm×60mm，外形不规则，边界欠清，内为中等及无回声，分布不均成网状，肿物内可见少许血流信号）；既往无系统疾病史及家族遗传史。患者张口度约3 cm，马氏气道分级Ⅲ级，自述睡眠有轻微打鼾但未有睡眠憋醒症状。
术前气道评估：患者不存在通气困难，可能存在气管插管困难，拟采取全麻常规诱导后的可视喉镜（UE-VL300M，浙江优亿医疗器械有限公司，中国）、可视软性喉镜（UE-TIC-SD-Ⅱ，浙江优亿医疗器械有限公司，中国）或二者的联合插管方案。
患者入室后常规监测生命体征：血压（BP）137/78mmHg，心率（HR）105次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）99%，体温36.7℃。麻醉诱导前先给予5min的100%浓度的氧气吸入，给氧去氮后静脉依次注射：咪达唑仑2mg、芬太尼0．15mg、丙泊酚90mg、罗库溴铵30mg，待睫毛反射消失后，开始面罩通气。面罩通气时，双侧胸廓起伏良好，呼吸末二氧化碳分压波形连续且规整，气道压正常，无通气时漏气发生。
面罩通气3min后开始可视插管设备辅助下的气管插管。可视喉镜置入口腔后，整个可视喉镜视野被未预料的肿物完全充填（图1A所示），无法窥视到喉部解剖结构，手术医生、麻醉医生及颌面部B超，术前均未评估到位于喉部的肿物。
2.气道管理方案
麻醉医生在发现患者咽喉部巨大肿物后，没有立即进行下一步插管操作或盲目地采取气管切开，而是继续维持面罩通气，呼叫困难气道小组，共同讨论制定后续的气道管理计划。由于观察到肿物边界尚规则且不易破溃，声门及会厌结构预计在肿物后方，决定采取可视喉镜充分上提下颌，使肿物最大限度远离咽后壁，可视软性喉镜从肿物与咽后壁的缝隙通过找寻声门的插管方案（图1B、C）。当可视软性喉镜自肿物下边缘顺滑通过后，声门即清晰出现在可视软性喉镜的视野中，遂将可视软性喉镜顺利置入声门后完成气管导管的引导插入操作（图1D－F）。
术中，麻醉维持采取七氟醚和瑞芬太尼的静吸复合麻醉方式；术毕，由于手术方案仍按术前既定计划治疗，未对声门前肿物进行干预治疗，且患者平时睡眠能够耐受肿物既有形态，待患者满足气管导管拔除条件后拔除气管导管，拔管后患者未出现气道梗阻情况。
3.讨论
困难气道是麻醉医生在临床工作中常遇到的问题，处理不当随时可能演变为不能通气和不能插管的紧急气道，危及患者的生命。既往困难气道病例的研究，多属于喉镜暴露视野范围受限或能够窥视声门却无法将气管导管插入气管内的病例，但本例全麻常规诱导后出现喉部结构被肿瘤阻隔而完全无法窥视的情况临床较为罕见。本例患者麻醉前气道评估存在失误，对于面颈部的脉管畸形或肿瘤占位，除进行颌面部彩超检查外，还应进行头颈部CT、磁共振或电子鼻咽喉镜检查，以便对患者气道进行更为准确地评估。该患者肿物病变范围较大且位于颌下，可能累及咽喉部，在颌面部影像学检查不充分的情况下，清醒镇静表面麻醉下的气管插管应作为首选的气道管理方案。
麻醉诱导前，考虑到患者平时睡眠后的通气情况尚可，预计麻醉诱导后无面罩通气困难，为避免清醒气管插管可能带来的不适，拟定了快速诱导后的3种插管方案（可视喉镜插管、可视软性喉镜插管及二者的联合插管方案）。可视喉镜置入后，咽喉部出现的巨大肿物是始料未及的，环甲膜切开术或气管切开术是必备的困难气道应急处理预案。鉴于多种可视化插管设备联合应用的优势及我们在临床上对可视喉镜与可视软性喉镜联合技术的熟练应用，在保障有效通气的前提下，我们选择可视软性喉镜与可视喉镜的联合气管插管方案，并顺利地完成了气管插管。
可视喉镜是目前临床上使用最为广泛的可视化插管设备，在使用过程中，也会遇到无法窥视声门或能够窥视到声门却无法将气管导管顺利插入声门的情况，主要与普通插管导丝的在插管过程中不能灵活改变其前进方向及弧度有关。因此，采用可视软性喉镜与可视喉镜的联合插管方案，可为困难气道的处理提供更广阔的思路。
使用可视软性喉镜用于全麻常规诱导后的困难气管插管时，也会遇到声门暴露受阻的临床情况，主要与麻醉诱导药物显效后，舌肌及咽喉部其他肌肉或组织的松弛塌陷使咽喉腔的空间变狭小有关。可视软性喉镜及纤维支气管镜也存在其固有的缺点：镜体前方需要咽部的充分暴露和干燥，学习曲线长，操作难度相对其他工具大。对困难插管患者反复气管插管，可能会导致面罩通气困难，增加肺误吸风险。此时，麻醉医生应考虑到可视喉镜与可视软性喉镜的联合插管方案，利用可视喉镜使后坠的舌体或咽喉部的异常组织或肿瘤充分上移，为可视软性喉镜进入声门提供充分的咽部空间。
Airtraq是临床上广泛应用的一种可视喉镜。Nishikawa等曾进行了一项关于纤维支气管镜辅助Airtraq气管插管的模拟人研究。该研究表明Airtraq喉镜插管受阻时，纤维支气管镜辅助Airtraq喉镜进行联合气管插管，能够明显缩短气管插管的总时间，降低全麻常规诱导后困难气管患者的缺氧风险。Lenhardt等进行了一项可视喉镜与可弯曲气管镜联合插管方案的前瞻性随机临床研究。该项研究也证实了可视喉镜与可弯曲气管镜的联合插管技术，与单独的可视喉镜或可弯曲气管镜气管插管技术相比，成功率更高。
瞿慧等研究得出，为声门暴露困难的患者实施可视喉镜与纤维支气管镜的联合插管具有损伤小、刺激轻、插管与对位一次成功率高的优势。面对未预料的紧急或严重困难气管插管时，要分析气道管理的难点所在，寻找出适合患者的气道管理方案。可视软性喉镜，既可应用于清醒气管插管，又可应用于全麻常规诱导后的气管插管，与纤维支气管镜相比，其便携性及可操作性可能更为出色。
综上所述，临床遇到未预料的困难气管插管时，无论是清醒气管插管还是全麻常规诱导后的气管插管，均可将可视软性喉镜与可视喉镜的联合应用作为困难气道管理的备选方案。
