肢端肥大症并发扩张性心肌病患者行前列腺粒子植入...-2
2.2围术期诱发心衰的因素
2.2.1心脏前负荷过重
心室舒张回流的血液过多可使心室舒张期负荷过重，导致心衰。围术期液体输注过多或过快，回心血量增多，左心室、右心室舒张期负荷加重，可能诱发心力衰竭。该患者术中除常规监测外，还进行了动脉压力波形心排量法（APCO）监测。此外，本例患者术中采用SVV来指导术中液体管理，维持SVV＜13%，以避免术中液体过度输注，维持前负荷在合适状态，避免了因前负荷增加而诱发心衰的可能。
2.2.2后负荷过重
围术期血压增高，心脏后负荷增加，可诱发心衰，因此，术中避免麻醉过浅引起的交感神经系统兴奋，心脏负荷加重。本例患者于麻醉诱导后，CO和CI逐渐降低，通过静脉输注正性肌力药多巴胺后，CO等逐渐恢复至术前水平。该患者高血压并发腔隙性脑梗死，平时BP维持在120～130mmHg/70～80mmHg，建议血压维持在术前平静血压的基线水平值+20%范围内。
2.2.3心肌收缩力
手术期间使用的麻醉药物均有不同程度的心肌抑制作用，使得心脏收缩力减弱，建议术中尽可能使用对心肌抑制作用小的麻醉药物。
2.3困难气道评估和呼吸功能管理
肢端肥大症患者多伴有厚唇增厚、高宽鼻子、下颌骨前伸宽大、舌体肥厚、声门增厚及声门下狭窄，因此，气管插管可能遇到困难。该类患者在麻醉诱导中易发生严重呼吸道梗阻、通气困难，导致缺氧和PaCO2升高，应选用大号口咽通气管和喉镜，避免因其长度不够而遇到声门显露困难。
气管插管时的注意事项包括：（1）清醒气管插管；（2）对预估插管困难病例，采用纤维光导喉镜或支气管镜完成插管；（3）肢端肥大症患者声门及声门下可能存在肥厚狭窄，应选择内径稍细的气管导管，减少对声门和气管壁的损伤。
对于手术时间短、预计插管困难的患者（如肢端肥大症患者）可首先考虑使用喉罩来降低气管插管困难的风险。肢端肥大症患者由于呼吸系统疾病导致死亡的发生率占25%。肢端肥大症患者由于结缔组织增生，全身内脏增大增厚，肺容量增大，血管壁增厚，可能存在通气/血流比例失调。对于全麻患者术中行常规机械通气，通常设定通气量为10mL/kg。术中都应动态监测血气分析，随时调整呼吸参数，以尽量符合生理状态。术毕拔管指征：吸空气下通气量接近术前水平，PETCO2＜35mmHg、SpO2＞95%或达术前水平、肌力恢复、完全清醒、不存在呼吸道梗阻隐患以及吞咽反射良好。
2.4术后管理
患者在手术室内清醒拔管返回泌尿外科病房。术后随访患者，未发生恶性心律失常、心力衰竭、脑血管意外及猝死等事件。患者于术后第5天，痊愈出院。术后应注意血容量及液体调整，患者如能自由进食应避免过多液体输注。同时加强监测，及时观察患者病情变化，防止心衰的发生。
总结本例患者麻醉管理体会，对于合并肢端肥大症患者，术前访视时应注重：（1）患者心血管合并症的评估，评估的内容包括心功能的状态、有无心脏结构病变以及心律失常，术前完善相关检查（超声心动图和心电图），充分治疗并存疾病，尽可能改善个体系统功能和心脏功能，同时应根据患者及手术的具体情况制定一个完善的麻醉管理方案；（2）术前做好困难气道评估，提高手术安全性；（3）术中麻醉管理应该避免浅麻醉、注重术中液体管理和心功能监测，通过完善的监测维持血流动力学平稳，必要时给予血管活性药物和正性肌力药物预防和避免心衰的发生；（4）手术后加强监测液体容量管理，避免术后心衰事件，保障患者良好的转归。
