重症患者的凝血障碍
英国的Beverley J. Hunt医师等综述了重症监护中患者出血和凝血障碍的类型、诊断与治疗。相关内容发表在N Engl J Med杂志上。
凝血障碍是指血液凝结成块的能力受损。对一些临床医师而言，凝血障碍包括血栓状态，由于止血途径的复杂性，这两种情况可能同时存在。一些医师认为，如果患者存在轻度凝血异常，那么即使没有出血症状，也可诊断为凝血障碍。
凝血障碍在重症监护治疗病房（ICU）患者中很普遍，临床上需要有病理学方法保证正确的诊断和合理的治疗。然而，重症监护中凝血障碍的治疗缺乏相应的证据。
本综述将重点说明那些具有充分证据的凝血障碍治疗领域，同时简要说明缺乏证据没有达成治疗共识的领域。
鉴别诊断
由于许多不同的情况可能具有类似的实验室检查结果，因此病史采集和体格检查就显得极其重要。例如，在标准凝血检查中，晚期肝功能衰竭和弥散性血管内凝血（DIC）都具有血小板减少和类似变化，但它们的治疗和预后却大相径庭。大多数情况下，外周血涂片是一种有效的诊断工具，能确定较低血小板计数，判断一些诊断特征是否存在，例如，红细胞破碎、血小板形态异常、发育不良或补血不足。
一旦确定不是药物治疗导致了凝血障碍，医师就需要确定出血的类型，包括血小板异常引起的广泛瘀点和黏膜出血、表皮下广泛出血与严重血管损伤引起的快速出血等（见图）。
大出血的治疗
重症监护中凝血障碍治疗的首要原则是，除非有临床出血症状，或者需要手术，那么应该避免使用血液制品纠正实验室检查结果异常。
使用成分血治疗大出血缺乏高质量的证据。尚未进行随机临床试验验证输注成分血治疗大出血的效果，输血途径感染和血液供给受限进一步限制了成分血使用。
尽管缺乏手术后出血、胃肠道或产科出血与创伤凝血障碍相关的证据，常用的新鲜冰冻血浆与红细胞输注比例为1:1或1:2。但血浆使用增加导致了输血相关急性肺损伤增加，甚至导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。大出血治疗中新鲜冰冻血浆与红细胞的临界输注比例仍未知。
纤维蛋白原是凝血的关键分子之一。它最终能形成纤维蛋白，是血小板聚集的配体。在大出血患者治疗中，临床上认为，应补充纤维蛋白原。尽管缺乏随机对照试验证据，创伤性出血治疗指南建议，以每升1.5~2.0 g补充纤维蛋白原，而不是每升1.0 g。与新鲜冰冻血浆相比，早期补充纤维蛋白原和凝血酶原复合物能否改善大出血患者的临床转归仍未知。对于所有创伤后大出血患者，应使用氨甲环酸。这一建议已有大型随机对照试验证实。
有创操作中止血方案
尚无证据证明进行有创手术前预先使用新鲜冰冻血浆能纠正凝血筛查的异常结果。凝血筛查不能预测之后的出血情况。目前，什么样的凝血筛查结果需要使用新鲜冰冻血浆尚未达成一致意见，尚不能确定凝血筛查对于冰冻血浆使用的指导意义。建议置入中心静脉或动脉导管患者的凝血酶原比率≤1.5时，直接按压可协助止血，不需要预先补充新鲜冰冻血浆。
一般地，饮食摄取的维生素K对凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的形成是必须的，ICU患者维生素K的摄入量可能不足。尽管维生素K不能纠正肝病引起的凝血障碍缺乏有力的证据，建议给频临危险的ICU患者以每日口服至少1 mg或每周静脉输注10 mg的剂量补充维生素K。
弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血（DIC）被国际血栓与止血学会（ISTH）定义为不同病因导致局部损害、以血管内凝血为特征的一种获得性综合征。它既可由微血管受损而致，又可导致微血管受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭。
DIC通常表现为出血，只有5%~10%表现为小血栓。脓毒症是重症监护中导致DIC的最常见原因。治疗DIC的基石就是治疗诱发DIC的病因。对于凝血出现轻微异常、无出血症状的患者，不需进行进一步的治疗。指南推荐的治疗方案为，对有出血症状的患者输注并更换凝血蛋白及血小板。DIC的治疗禁忌应用抗纤维蛋白溶解药。对于有血栓表现的患者，一些指南推荐使用一定剂量的普通肝素，但是该方案备受争议，因为无法及时监测患者的确切治疗进程，而且肝素可能会导致出血。现在尚无足够证据表明，需要对DIC患者使用肝素。
血小板减少
血小板减少可能是由于血小板生成减少或破坏增加。ICU患者中，20%的内科患者和1/3的外科患者可出现血小板减少。导致血小板减少的原因通常是多方面的。
对于病情稳定的患者，以10000/mm3输注血小板可有效止血。对于血小板生成持续不足的患者，例如脊髓发育不良或再生障碍性贫血患者，若无严重出血，以5000~10000/mm3输注血小板即可。对于止血异常及血小板更新或功能障碍的患者，应提高血小板输注量。有中枢神经系统出血风险及接受神经外科手术的患者，建议以100000/mm3输注血小板。
各类疾病引起的凝血障碍及出血症状
肝病
血小板生成素和大多数止血蛋白是在肝脏中合成的。肝脏合成功能降低导致凝血筛查延长及血小板计数降低，而凝血因子Ⅷ和血管假性血友病因子水平升高。如果肝病导致出血，指南建议，根据血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间和纤维蛋白原水平输注血液制品。在实验室检查结果提示凝血因子合成异常的肝病患者中，补充维生素K能协助合成凝血因子。
肾病
由于血小板功能受损，尿毒症出血常导致瘀斑、紫癜、鼻衄和穿孔部位出血。过去，出血时间被认为是检测肾病患者凝血情况最有效的方法。现在，透析，尤其是腹膜透析能够改善血小板功能。促红细胞生成素、冷沉淀物、雌激素、去氨加压素和氨甲环酸都能够缩短出血时间。在过去10年中，柠檬酸盐已普遍应用于连续肾脏代替疗法中，作为抗凝剂的替代物，使出血时间缩短。
溶纤维蛋白药所致出血
过度纤维蛋白溶解可破坏凝块的完整性，被称为纤溶亢进。异常的溶解纤维蛋白活性作为导致出血的原因之一常被忽略，尤其是在肝病中。由于缺少特异性常规检查，这种状况很难诊断。对于因DIC接受止血治疗，出血依然继续，血小板水平相对稳定，纤维蛋白原水平不成比例的低，D-二聚体水平不成比例的高，临床诊断为溶解纤维蛋白出血的可能性比较高。凝血弹性描记术能够区分溶解纤维蛋白活性和凝血因子缺乏症。输注或口服氨甲环酸能够有效控制出血。
血管性血友病
获得性血管假性血友病的治疗可以使用去氨加压素，刺激内皮细胞释放残余的血管假性血友病因子，或者使用血管假性血友病因子浓缩剂，后者更有效。应用抗纤维蛋白溶解药能够减少皮肤黏膜出血。获得性血管假性血友病由于高剪切力，需要去除病因。
抗血栓治疗相关出血
由于缺少特异性解毒药，接受口服抗凝药患者的出血难以治疗。目前，凝血酶原复合物浓缩剂能够抵消一些抗凝药的作用。建议采取一般措施，例如停用抗血栓药、记录末次剂量的时间和用量、检测肾脏和肝脏损伤。建议进行全血计数、止血筛查、特异性实验室检查检测药物的抗血栓效果。如果最近摄入药物且没有特异性解毒药，建议口服活性炭吸收胃里残留药物。
结论
研究者认为，这些疾病的治疗方案仍存在一定的分歧，而且多以临床经验为主，部分缺少足够的临床随机对照试验来证实。因此，开展必要的研究就显得尤为重要。
