哮喘药物治疗指导原则（一）
哮喘治疗药物可分为控制药物和缓解药物二大类，分别介绍如下。
一、哮喘控制药物： 是指主要通过抗炎效应达到哮喘临床控制的药物，需长期和每日用药。主要包括：吸入糖皮质激素、白三烯调节剂、长效吸入β2受体激动剂、茶碱、色苷酸类药物、长效口服β2-受体激动剂、全身性糖皮质激素和口服抗变态反应药物等八类。
（一）吸入糖皮质激素（Inhaled corticosteriod ICS）
1.糖皮质激素
具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是目前控制哮喘最有效的药物。 糖皮质激素对哮喘的疗效主要是减轻支气管粘膜的炎症反应，表现在抑制
炎症细胞的激活、募集与释放细胞因子及炎性介质，改善大气道粘膜炎症水肿，延缓支气管哮喘患者气道重塑的过程。此外，糖皮质激素对气道平滑肌β2-肾上腺
受体有上调作用。
2.常用的ICS
哮喘患者长期吸入ICS可以缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，减少哮喘发作次数，防止气道不可逆改变，并最终降低死亡率。IC已成为哮喘治疗的第
一线药物。常用的ICS主要有二丙酸倍氯米松（必可酮，BDP）、布地奈德（普米克，BUD）、丙酸氟替卡松（辅舒酮FP）等。除了药理学特性如亲脂性、
糖皮质激素受体结合亲和力等不同外，其吸入装置亦不相同，直接影响到ICS的治疗效果。
3.吸入糖皮质激素的主要副作用
（1）局部副作用：主要有口咽部念珠菌感染、声音嘶哑等。
（2）全身副作用：主要有肾上腺皮质功能的抑制、骨密度降低、白内障和青光眼等。布地奈德、氟替卡松在治疗剂量时较少发生副作用，在每天低于400ug布
地奈德或其等效剂量的情况下，不会产生全身性副作用。目前的研究无证据表明ICS增加肺部感染的危险性，包括结核感染，活动性肺结核也不是ICS治疗的禁
忌症。
（二）白三烯调节剂
白三烯调节剂是1989年至今的研究中唯一开发成功的一类抗炎性介质的新药。2006年GINA推荐白三烯调节剂为一种替代小剂量ICS用于轻度持续哮喘
的一线治疗。但单一的介质调节剂在临床上的平喘作用远不如β2-受体激动剂和糖皮质激素。临床上常用的白三烯调节剂有二种：
1、扎鲁司特（Zileuton，商品名安可来）：成人和12岁以上（包括12岁），起始剂量20mg，每日2次。
2、孟鲁司特（Montelukast，商品名顺尔宁）：成人和15岁以上（包括15岁），每日1片（10mg），6～14岁患儿每日1片（4mg）。
（三）长效吸入β2受体激动剂（LABA）
1.β2-受体是一种糖蛋白，由413个氨基酸多肽，分子量约为46500Da（道尔顿），β2-受体是G蛋白偶联受体的一种，具有G蛋白偶联受体的共同
特征。β2-受体在呼吸系统中的分布广泛（气道平滑肌、气道上皮、血管及其内皮、肺泡II型细胞、肺组织内胆碱神经、感觉神经等）。β2-受体在气道的分
布密度随气道的分级而增高，在小气道分布密度较大气道为多，在肺泡区域的分布密度最高。这种特性决定了β2-受体激动剂可以通过全身与局部给药而发挥其药
理作用。β2-受体激动剂与β2-受体结合后，产生的主要效应（如支气管平滑肌松弛、增强纤毛运动与粘液清除、减少渗出、减轻气道水肿、抑制炎症细胞介质
等）均有利于缓解和和消除喘息，作用强而且迅速，疗效可靠。
2.分类
根据药理学特性与临床应用将β2-受体激动剂分为四类：
第一类起效迅速而作用持续时间长（>12h），如吸入型福莫特罗；
第二类起效缓慢而作用时间长，如吸入型沙美特罗，口服班布特罗；
第三类起效缓慢而作用持续时间也短，如口服特布他林、沙丁胺醇；
第四类起效迅速，但作用持续时间短，如吸入型特布他林或沙丁胺醇。
3.LABA的特点
（1）不推荐单独使用，不能减轻哮喘的气道炎症，可用来预防运动诱发的支气管痉挛，比速效吸入型β2受体激动剂（SABA）的预防时间更持久。
（2）与ICS联合效果更佳：当中等剂量的ICS单独应用不能达到哮喘控制时，联合LABA是最佳的治疗方法，能够改善症状积分、减少夜间哮喘发作、改善肺功能、减少SABA用量和减少急性发作次数等。
（3）大多数患者联合低剂量ICS时，比单独ICS更快达到控制。
（4）福莫特罗和布地奈德的联合剂型可同时作为急救用药和维持用药，按需给药起到预防急性发作的作用，较低剂量可改善对哮喘控制。
4.常用的LABA
（1）沙美特罗（Salmeterol）：为亲脂性长效β2受体激动剂，不主张单独应用，与吸入皮质激素联合，吸入剂量：每次50ug，一日2～4次。
（2）福莫特罗（Formoterol）：为速效的长效β2受体激动剂，吸入剂量：最少为12ug，一日最大剂量可达54ug，可按需应用。口服最低剂量为80ug。
5.副作用
β2受体激动剂出现的副作用与剂量相关，是由于过多的β2受体激动剂受到刺激所产生，主要表现在口服和静脉用药时，吸入治疗所需剂量减少，全身影响明显减少。
（1）肌肉震颤：最常见，是由于骨骼肌上β2受体受刺激所引起。
（2）心动过速和心悸：外周血管床β2受体受药物作用而导致外周血管扩张，产生继发的反射性心脏兴奋，也可直接刺激心房β2受体，也可能来自于心肌β1受体的兴奋。
（3）代谢作用：全身大剂量使用后可出现游离脂肪、胰岛素、葡萄糖、丙酮酸、乳酸等增加。
（4）低钾血症：特别静脉使用时，β受体受刺激后使钾进入骨骼肌，使钾重新分布。
（四）茶碱
1.茶碱的基本结构是甲基黄嘌呤，对气道平滑肌有直接松弛作用，可能的机制与茶碱具有抑制磷酸二酯酶，提高细胞内cAMP和cGMP水平，分别激活蛋白酶Ａ和G从而舒张大气道平滑肌，其它可能的分子机制包括：
（1）促进内源性肾上腺素及去甲肾上腺素的释放，引起平滑肌松弛；
（2）抑制细胞的钙离子内流，促进钙离子外流，降低细胞内游离钙水平，松弛平滑肌；
（3）保护肥大细胞膜，抑制炎性介质释放；
（4）作为腺苷受体拮抗剂，拮抗腺苷的支气管收缩作用。试验研究表明茶碱还具有抗炎作用，促进气道纤毛运动，对淋巴细胞的免疫调节作用以及强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌作用等。
