肠癌根治术中高血钾病例分析
例1患者，男，56岁，181cm，89kg。入院诊断：升结肠癌，拟行开腹升结肠癌根治术。既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等病史。入院检查：心脏超声EF70%、左房增大、升主动脉增宽；ECG、胸部X线片大致正常；血生化：肝功能电解质大致正常，K+4.68mmol/L；血气：K+4.10mmol/L；肾功能：BUN5mmol/L（正常值3.1～8.0mmol/L），Cr82mmol/L（57～94mmol/L）。入院后禁饮食，每日补液2770ml（含静脉全营养液）。
8：40入室后有创动脉血压监测，静注咪达唑仑3mg、舒芬太尼20μg、依托咪酯15mg、丙泊酚30mg、顺式阿曲库铵15mg、艾司洛尔35mg，全麻诱导插管，吸入0.6%七氟醚、泵注丙泊酚1～2mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼2μg·kg－1·h－1、顺式阿曲库铵10mg/h维持麻醉。输注复方乳酸钠复合右美托咪定50μg、羟乙基淀粉200/0.5溶液。右颈内静脉置管，CVP8mmHg。术中血气、血K+、尿量、ECG变化见表1。
处理及转归：11：18手术进展顺利，分离升结肠术野清楚，出血量少，尿量20ml，颜色偏深，已输入复方乳酸钠500ml、生理盐水100ml、复合头孢唑污钠1g、羟乙基淀粉300ml。加快输液速度，静注呋塞米20mg、葡萄糖酸钙1g，输碳酸氢钠液250ml，同时汇报上级医师。
11：55与其他手术间查患者血气作对照，回报血钾正常。12：01急送医院中心实验室测动脉血钾值（简称L，电极法），结果K+7.03mmol/L。CVP10mmHg，已入量1300ml，尿量100ml。12：09CVP12mmHg，已入量1600ml，尿液200ml，颜色变浅。继续快速输液，静注葡萄糖酸钙1g。12：30CVP13mmHg，已入量2200ml，尿量达300ml，静注呋塞米20mg。13：09手术结束。13：41患者完全恢复。CVP11mmHg。术中总入量3150ml，总尿量1300ml，出血200ml。
整个手术过程BP116～143/59～81mmHg，HR54～87次/分，SpO297%～100%。体温和CO2监测在正常范围内。术后第1天8：30随访，患者已排气，能下地行走，无麻醉并发症。术后第1天肾功能：BUN9.1mmol/L，Cr106mmol/L，K+4.87mmol/L。第4天BUN12.4mmol/L，Cr94mmol/L，K+4.74mmol/L。第7天BUN7.7mmol/L，Cr82mmol/L，K+4.34mmol/L。
例2患者，60岁，167cm，88kg，入院诊断直肠癌，拟行腹腔镜下直肠癌根治术。既往高血压8年，口服左氨氯地平（钙拮抗药）和卡维地洛（β受体阻断药），血压控制在160～170/90mmHg。2010年脑梗，无后遗症。否认冠心病、糖尿病等慢性病病史。胸部X线片：左胸膜钙化，主动脉硬化。肺功能：轻度限制性通气障碍，残气量增高，弥散功能正常。
心电图：窦性心动过缓，临界心电图。超声心动图：EF66%，双房增大，室间隔增厚。生化：肝功能正常，血K+3.58mmol/L。血气：pH7.36、K+3.00mmol/L、BE－2.8。肾功能：BUN4.4mmol/L，Cr58mmol/L，K+4.41mmol/L。8：00入室，有创桡动脉血压监测。麻醉诱导、维持及输液同例1。术中血气、血K+、尿量、心电图变化见表2。
处理及转归：麻醉插管后，CVP6mmHg。9：30开始腹腔镜手术，进腹后取头低脚高截石位（倾斜约40°），CVP26mmHg。10：34已输复方乳酸钠500ml、羟乙基淀粉液（200/0.5）500ml、生理盐水100ml复合头孢唑污钠1g，共1100ml。尿量200ml，颜色深。腹腔镜手术顺利，分离直肠，无明显出血。加快输液速度，静注呋塞米20mg、葡萄糖酸钙1g，输碳酸氢钠液250ml。同时上报上级医师。
11：26已入液1600ml，尿量300ml，颜色深。加快输液，静注呋塞米20mg。12：34已入液1900ml，尿量600ml，静注葡萄糖酸钙1g。12：50手术结束，恢复平卧水平位。已入液2000ml，尿量800ml。13：20患者清醒，拔管，自主呼吸恢复好。14：11拟离室，共输液2200ml，尿量1700ml。
患者清醒合作，无不适主诉，送回病房。整个手术过程BP108～146/64～92mmHg，HR58～81次/分，SpO2100%。体温和呼末CO2监测正常。术后第4天肾功能：BUN3.8mmol/L，Cr61mmol/L，K+4.15mmol/L。
讨论
K+是维持体内正常渗透压和酸碱平衡、糖及蛋白质代谢、肌肉和神经组织内代谢的重要离子。血钾升高，心电图呈T波高尖状态、心脏传导延缓和单向阻滞、严重者心脏停搏。需要立即查明原因并治疗。
高钾血症原因：
（1）细胞外液容量减少：如休克、严重失水、长期禁食水等。术前禁饮禁食、胃肠道清洁准备，患者一般缺液2000～3000ml。此两例手术进行1h后，输液1100ml、少尿（50ml）、血气示轻度代谢性酸中毒，说明体液不足，血钾排出少。通过加快输液、使用速尿，尿量增加后血钾下降表明是其主要原因之一。给予钙剂不能降低血钾，而是紧急对抗高钾的不良反应防止心跳骤停。预防措施：入室后及时补充术前缺失的血容量，补充晶体液，以防细胞外液容量不足引起高血钾。
（2）细胞内K+溢出：如挤压综合征、组织细胞缺血缺氧、烧伤、创伤、肿瘤化疗、血液透析、横纹肌溶解等。Zhang等报道术中肿瘤坏死组织入血会导致高血钾和急性肾衰竭。本两例手术创伤程度中等，肿瘤组织切除完整，未输血液制品，故此因素导致高血钾可能性不大。
（3）肾脏排钾减少：肾小球滤过率下降，肾脏远曲小管的疾病可致血清钾浓度升高。如少尿型急性肾功能衰蝎、风湿性心脏病、心力衰竭、肾脏瘀血、肾上腺皮质机能减退等。本文两例患者术前术后肾功能基本正常，生化血钾正常，可排除肾功能不全因素。
（4）细胞膜转运功能障碍：代谢性酸中毒、剧烈运动、去极化肌松药琥珀胆碱、恶性高热、丙泊酚输注综合征等。本两例术前无代酸、未用琥珀胆碱、体温与CO2监测均在正常范围。
Roberts等认为长时间大量输入丙泊酚可致血钾升高，短时间大剂量输入丙泊酚也能引起高血钾，并有乳酸升高和轻度肾损伤的表现（称之为丙泊酚输注综合征）。本文两例患者发现血钾升高虽然都在手术开始1h后，输注丙泊酚速度为1.5～2mg·kg－1·h－1，属于短时间、小剂量输注，血气分析轻度代谢性酸中毒，但当时未检测血清肌酸磷酸激酶和乳酸，故不能排除发生丙泊酚输注综合征的可能。预防措施：高血钾高危人群麻醉药物尽量避免应用琥珀胆碱、避免长时间大剂量应用丙泊酚。
（5）保钾利尿药、β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药应用：β受体阻断药可通过减弱钠钾转运泵ATP酶活性，使钾离子细胞内流减少，致血钾升高。全麻插管前静注艾司洛尔0.75mg/kg可抑制心血管过度应激反应，但其会导致血钾水平一过性升高，升高时间与艾司洛尔作用时间正相关。
本文两例麻醉诱导用艾司洛尔0.4～0.5mg/kg，虽低于0.75mg/kg，也不能排除对血钾的影响。例2因高血压术前至术日晨口服卡维地洛（β受体阻断药），与麻醉诱导时艾司洛尔的使用叠加可能影响血钾水平。预防措施：术前尽量避免长期应用保钾利尿药，避免诱导时β受体阻断药与术前同类口服药重叠。
（6）假性高钾血症：采血时止血带过紧、局部揉搓、反复握拳；标本溶血；术中血气分析仪、心电监护仪故障；血液污染，掺入杂质；静脉误用含钾药等。本两例手术通过多次动/静脉血气、其他手术间患者血气、送中心化验室检查等方法核对，确认标本和设备正常，所测结果可信。预防措施：确保采血方法和标本正确，防止血液标本溶血，血气分析仪宜及时校准。高钾血症处理措施：如果处于补钾中或输入含钾液体要立即停止；促使钾向细胞内转移；排出体内过多钾；对抗高钾可能的副作用。
具体措施是（1）保护心肌：静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml；3%高渗氯化钠100～200ml静脉点滴；控制心律失常。（2）促进钾进入细胞内：5%碳酸氢钠溶液100～200ml静脉滴注；β2受体激动药；5%～10%葡萄糖溶液250～500ml加入胰岛素静脉滴注（每2～4g葡萄糖液加1单位正规胰岛素输注）；术中过度通气，造成碱血症，促进K+向细胞内转移。（3）促进钾排泄：利尿药；血液透析；口服钠离子交换树脂。（4）控制钾摄入：避免输入含钾药物液体。（5）治疗原发病和避免诱发因素，是治疗高血钾症的最根本措施。
综上所述，导致术中高血钾的原因较多，本文两例高血钾考虑可能主要和术前胃肠道准备、禁饮禁食、术中补液不足、麻醉后代谢率低有关，这在当今存在术中输液是“限制性”还是“开放性”观点之争下更应该强调个体化精准治疗，同时应该认识到麻醉手术中的高钾处理（非体外循环心脏手术）输液利尿是纠正高血钾的主要措施。本文血钾升高亦或与应用β受体阻断药艾司洛尔或丙泊酚输注综合征稍有关系。此类手术麻醉应常规有创动脉血压、中心静脉压和血气分析监测，维持液体正常平衡与代谢。
