肥胖患者结肠癌根治全麻术中严重低氧血症病例分析
患者，男，61岁，175 cm，110kg，因“下消化道治疗术后半月，发现结肠癌1周余”入院，患者半月前因“消化道出血”入住当地医院消化科，并行结肠镜检查示“结肠（肝曲）癌”，为进一步手术治疗，收住我院。
患者既往高血压、冠心病史，2月前因“心肌梗死”于当地医院行冠脉支架植入术，术后口服拜阿司匹林肠溶片、替格瑞洛。初步诊断为“结肠癌、冠状动脉支架植入术后、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病”，术前肺功能检查示“轻度限制性通气功能障碍，峰流速正常，弥散功能降低，残/总比例降低”心电图检查示“窦性心律，陈旧性下壁、前壁心肌梗死，完全性右束支传导阻滞”。拟择期在静-吸复合全身麻醉下行“右半结肠切除术”。
患者于术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 mg、阿托品0.5mg。入室后监测，HR85 次/分，BP160/80 mm Hg，SpO2 92%。麻醉诱导：咪达唑仑2mg、维库溴铵8mg、舒芬太尼30μg、丙泊酚120mg、甲基强的松龙80mg。纤维支气管镜定位气管插管，接呼吸机控制通气，设置呼吸机参数：VT 600 ml，RR12 次/分，I∶E1∶2，PETCO2 23~25mm Hg。
麻醉维持：瑞芬太尼和丙泊酚静脉持续泵注，七氟醚吸入维持，间断推注维库溴铵维持肌松。术中持续监测有创动脉血压、中心静脉压。手术开始30 min，SpO2 跌至88%，HR80次/分，BP120/70mm Hg，紧急查动脉血气分析示：pH7.4，PCO2 44 mm Hg，PO2 44 mm Hg，Lac1.0mmol/L，BE2.1 mmol/L，HCO3-26 mmol/L，THbc125g/L。紧急请呼吸科、心内科会诊，急查BNP、急诊DIC、DD-二聚体、生化全套，数值均在正常范围内，重新设置呼吸机参数，RR15次/分，增加PEEP7 cm H2O，30min后查血气分析示：pH7.37，PCO247mm Hg，PO2 49mm Hg，Lac1.3mmol/L，BE1.4mmol/L，HCO- 3 27.2mmol/L，THbc122g/L，SpO2 持续88%。BP一直波动于120/70mm Hg、HR80次/分左右，听诊双肺底未闻及明显干湿啰音。
手术仍持续进行。30min后SpO2 升至92%，查动脉血气分析示：pH7.39，PCO243mm Hg，PO2 55mm Hg，Lac1.3mmol/L，BE0.8mmol/L，HCO- 3 26mmol/L，THbc125g/L。手术结束，恢复自主呼吸后，吸纯氧情况下SpO2 升至96%。患者带气管插管转到ICU。第2 天拔除气管导管返回普通病房。
讨论
该患者在吸入纯氧机械通气时，出现严重低氧血症且难以纠正，考虑与下列因素有关：
（1）肥胖患者由于胸腹部大量脂肪堆积，导致胸廓及肺总顺应性降低，全麻插管头低位及腹部手术将导致膈肌进一步上移，使得胸腔容积下降，胸肺总顺应性降低，胸部功能残气量下降，小气道提前关闭，通气肺泡数量减少，同时腹腔手术操作使得腹腔静脉血受到挤压流向胸腔静脉，使得胸腔内血液淤积，增加了生理无效腔，导致通气/血流比例下降。关于对此类患者进行手术麻醉围术期处理指南中ASA 推荐如果条件允许，尽量避免仰卧位，在此患者手术过程中，患者体位为仰卧位甚至有一段时间为头低足高位。
（2）患者BMI为35.92kg/m2，过去有发生过阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病史，经多导睡眠监测仪监测每夜7h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，即可诊断。患者由于长期的高CO2 刺激使呼吸中枢对CO2 已丧失敏感性，主要靠低的氧分压刺激外周化学感受器，麻醉手术开始机械通气时纯氧吸入无疑打破这种平衡，进而引起严重的低氧血症。
（3）此患者在气管插管机械通气后发生了严重的低氧血症，考虑也可能与潮气量有关系。研究表明，肥胖患者给予大潮气量通气反而不利于提高其氧饱和度。大潮气量通气可使气道压、胸内压及肺动脉压进一步增高，心搏量下降，致使一方面通气肺泡壁过度牵拉，肺泡处单位面积毛细血管数量减少，肺泡壁受损，另一方面，肺泡无效腔增加，Q/T 失衡，A-ADO2 增加，其共同结果均可能造成低氧血症，尽管600ml的潮气量对此患者可能不太大，但更小的潮气量或许会更好。
经验教训：（1）术前循环及呼吸功能的评估至关重要，本例患者术前虽然做了肺功能检查，但是缺乏血气分析，未能充分对这一肥胖合并OSA 患者的呼吸功能进行监测，缺乏准确依据，由于存在肺内分流，其PETCO2和PaCO2 数值相差较大，因此开始以PETCO2来评估是非常盲目的。对于此类患者，术前应预防性地辅助呼吸机使用CPAP的模式来打开萎陷的肺泡，减轻麻醉诱导前的低氧血症。（2）术中一开始就应该采用小潮气量联合PEEP的通气策略，术中大潮气量使得肺实质过度牵拉及对循环功能的明显抑制，有人认为采用PEEP虽有利于改善肺不张和氧合，但在肺膨胀过程中极易出现循环抑制，建议采用完善的肌松药物来改善气道压和胸肺的顺应性，本例患者肌松药的剂量是足够的。故我们仍认为术中一开始就采用小潮气量联合PEEP可能是有效的。（3）术中患者体位最好是半坐卧位，尽量避免将腹腔器官使劲压向胸腔，并尽可能采用稍高的头位，或许效果会更好。调控氧合和循环的最佳办法值得进一步研究。
