脊柱侧弯矫正术术后即刻腹痛病例分析
脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段发生的向侧方弯曲并伴有矢状面的前凸或后凸以及椎体的旋转畸形，可分为先天性、后天性、特发性三种类型，其中以特发性脊柱侧弯最为常见，因其多发生在10岁以后，所以多指青少年特发性脊柱侧弯（Adolescent idiopathic scoliosis，AIS）。
对于畸形严重的脊柱侧弯，常需手术治疗，因患者年龄较小、可能合并发育异常、手术过程常需俯卧位、手术部位邻近脊髓，神经损伤与出血风险较大等原因，对手术和麻醉要求高，术后并发症也并不少见，包括认知改变、神经损伤、局部或系统感染、伤口疼痛等，我们将介绍一例术后即刻发生严重腹痛者，此情况尚未见报道。
1.病例简介
患者女，14岁，52kg/163cm，因青少年特发性脊柱侧凸拟行侧弯矫正术。既往史：便秘多年，入院前2d因腹痛就诊于急诊内科，查肝胆脾胰彩超、胰功均无异常，行腹部X线后考虑梗阻，应用开塞露后缓解。否认过敏史，术前检查无异常，心功能I级，ASAI级。患者于择期全麻下行脊柱后路矫形内固定植骨融合术（T2－L1）。
禁食水8h，无麻醉前用药。入室后监护：BP108/68mmHg，HR80bpm，SpO2100%，予地塞米松5mg、昂丹司琼4mg、咪达唑仑2mg、芬太尼50μg、丙泊酚TCI4μg/mL、罗库溴铵50mg麻醉诱导，行7.0#气管插管，过程顺利，VCV控制呼吸；诱导后置于俯卧位，术中以50%O2～50%N2O、丙泊酚TCI3μg/mL、瑞芬300μg/h维持麻醉，每30～60min追加芬太尼50μg，术中生命体征平稳，BP90～120/50～80mmHg，HR50～80bpm，SpO2100%，PEAK15～25mmHg。手术过程顺利，手术时间3.5h，输入晶体1200mL，胶体500mL，出血量800mL，尿量1100mL。术毕20min拔管、意识清楚，复苏满意，拔管10min后入术后恢复室（Post anesthesia Care Unit，PACU）。
患者入PACU后数分钟诉腹痛难忍，范围于剑突下脐以上广泛腹部，神清略烦躁，予氟吡洛芬酯50mg.iv处理后有所缓解，生命体征平稳，达出室标准后返回病房。术后于病房急检血常规、生化、胰功、腹部彩超均无异常；此后患者偶有轻中度腹痛腹胀，无恶心、呕吐，可自行缓解，未予特殊处置，排气后症状好转，2d后复查胰功无异常；术后1～3d发热，最高38.5℃，对症处理后逐渐好转；于术后1周出院。
此患者术后即刻发生了较剧烈的腹痛，予对症处理后逐渐好转，相应检查无异常发现，所以其具体原因未明确，根据其既往病史及相应临床表现，考虑动力性肠梗阻致腹痛可能性大。为深入探讨此类手术术后腹痛的原因，针对此病例，以“脊柱手术spinal surgery/脊柱侧弯scoliosis及腹痛abdominal pain/腹胀abdominal distention”为关键词在PubMed和中国知网进行检索，共有62篇结果（英文34，中文28），手动筛查出相关性较高的文章共7篇，进行分析总结。
2.讨论
腹痛、呕吐等是脊柱手术后的非特异症状，需要临床医生根据情况进行鉴别，其原因主要包括以下几种：
2.1术后肠梗阻（Postoperative ileus，POI）
POI由Cannon和Murphy在1906年报道至今，被广泛认识，是很多手术的常见并发症，在脊柱手术后也较易发生，少数梗阻继发于某些严重的肠道疾病，多数则为麻痹性肠梗阻，肠梗阻在脊柱术后的发生率在3.5%左右。
脊柱手术POI可能与对腹膜的刺激和对脊柱的牵拉有关，发生机制主要涉及神经源机制、炎症反应机制和药理作用机制，三者之间相互作用。术中大量出血和应用过多的阿片类药物也是普遍认为的发生POI的重要原因。其危险因素包括女性，多节段手术，酗酒，贫血，体重下降和电解质紊乱。
POI通常发生于术后早期，在症状上可表现为腹胀、腹部不适、恶心、呕吐、便秘等，症状通常可持续36～48h，也可因进食过早或电解质失衡而延长，但该并发症一般无严重后果，多在48～72h内好转，下床活动或减少、停止阿片类镇痛药有助于恢复，少数需应用胃肠减压和支持治疗，有报道μ受体拮抗剂、新斯的明可分别用于POI的预防和治疗。
2.2肠系膜上动脉综合征（superior mesenteric artery syndrome，SMAS）
SMAS也称Wiklie’s syndrome，是指十二指肠的第三部（水平部/下部）受肠系膜上动脉的压迫而引起的十二指肠间歇性发作慢性肠梗阻。当腹膜后的脂肪和淋巴组织对肠系膜上动脉的支撑减弱时，即可发生SMAS。其病因多与体重降低有关，多发生在瘦长体型或体重指数（Body Mass Index，BMI）百分位数＜5%者。整体发生率在0.5%～4.7%左右，男女发生比例约为2∶3，这个罕见的并发症可能进行性发展，及时的诊断和药物干预可降低其发病率、缩短康复时间。其治疗一般是通过肠内营养进行支持，待肠系膜上动脉对十二指肠的压迫解除后好转，少数保守治疗无法改善者需外科手术干预。
2.3急性胰腺炎
急性胰腺炎最常发生于腹部手术后，但也不乏发生于脊柱侧弯手术后的报道。1991年，Leichtner等首次报道了脊柱侧弯术后发生的急性胰腺炎，在44例行一期脊柱侧弯手术病例中，有6例（14%）发生了有生化证据的胰腺炎，其中2/3的患者有临床症状，其结果指出：急性胰腺炎的发生与术中大量出血的发生有关，与年龄、术前术后的脊柱畸形程度、是否应用自体血回收、术中低血压和手术时间长短无关。
也有文章指出，胰腺局部缺血是公认的胰腺炎的发生原因之一，而遵循指南的控制性降压被证实是安全的。因此，在麻醉管理过程中需注意术中出血和胰腺灌注问题，如需控制性降压，应严格遵循指南。急性胰腺炎可发生在脊柱侧弯术后9.5d（4～51d），其腹痛症状并不典型且发生率只有1/2，梗阻、恶心、呕吐是最常见的临床表现，临床上应避免误诊，当有延迟发生的消化道症状时应警惕急性胰腺炎。
2.4Ogilvie’s syndrome，急性结肠假性梗阻综合征（acute colonic pseudo-obstruction，ACPO）
急性结肠假性梗阻综合征是原发性或继发性结肠扩张，而结肠本身无病变的一组综合征，常发生于久病和长期卧床者，发病部位常在回盲部或右半结肠。目前认为该综合征最可能的发生机制是结肠自主神经系统调节失衡，使得交感神经过度兴奋或副交感神经过度抑制。ACPO以急性大肠非机械性梗阻为特征，临床表现包括腹胀腹痛（80%）、恶心伴或不伴呕吐（60%），腹平片可表现为不同程度的右半结肠和盲肠的扩张。
ACPO的常见危险因素包括创伤、感染、心脏疾病等，与ACPO有关的手术因素主要包括剖腹产、腹部和骨盆手术、泌尿外科、胸科、神经外科、冠脉搭桥手术等，也有髋膝关节、腰椎、颈椎术后发生ACPO的报道。在手术患者中，其发生率约为6.3%，死亡率为7.7%，当排除了机械性梗阻和其它鉴别诊断后，应考虑到ACPO，其治疗包括禁食水、胃肠减压、静脉补液、纠正电解质紊乱、控制危险因素如降低肠动力的药物等，如果症状持续存在，可能需要内镜或外科手段减压。所以，脊柱矫形术后发生持续的难以解释的腹胀、腹痛时，应考虑到此综合征，进行与麻痹性肠梗阻和SMAS综合征的鉴别诊断，早期的诊断和保守治疗可预防肠缺血和穿孔的发生。
3.结论
以上提到的几种并发症中，前两种情况比较常见，对保守治疗反应良好，一般预后较好。分析本文病例中的情况为麻痹性肠梗阻的可能性大，术后早期神经机制占主要原因，导致腹胀、腹痛，随着排气、下床活动、镇痛药物的停止输注等，症状逐渐好转、未造成不良后果。而对于后两种情况，早期的诊断和及时地处理尤为重要，如病情延误，则可能需要外科手术进行干预，给患者带来较大的创伤。所以，临床医生应掌握各类并发症的特点，并建立良好的临床思维，为患者带来最大获益。
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