大量有核红细胞致血细胞分析仪白细胞计数假性增高
随着血细胞分析仪的普及使用，特别是五分类自动血细胞分析仪在检验科的应用，使血常规检验的质量、精密度和效率有了极大的提高，但也使血涂片形态学检验的重要性被淡化和忽视，有时会给临床提供不可靠的实验信息，从而造成漏检、漏诊、误诊或导致不合理治疗的现象屡有发生。因此，制定严格的复检规则势在必行，2005年国际血液学复检专家组推荐了41条自动血细胞分析和分类复检规则，随后国内血液协作组也制定了23条自动血细胞分析和分类复检规则，各大医院也根据不同生产厂家和不同型号的仪器也制定出了相应的复检规则。在临床实践中不断改进和完善复检规则，是血细胞分析质量和技术水平不断提高的保证。各临床实验室有必要根据自己所使用的仪器特点制定出合理的血细胞复检和显微镜复片的规则，其目的是减少漏检与差错的发生，尽量降低假阳性率，避免出现假阴性。现将我科近日发现的一例因大量有核红细胞（NRBC）致白细胞计数假性增高的案例报道如下。
【案例经过】
某日夜班，本人在Sysmex XS-500i血细胞分析仪上检测儿科急诊送检的出生仅4天的新生儿的血常规标本时，发现该患儿的WBC异常增高（78.59×10^9/L），且白细胞未分类，首先仔细检查了血液标本，未发现量少、肉眼可见的凝块等异常。由于该患儿同时送检了凝血功能及电解质检测，离心后发现该患儿的血浆和血清有严重黄疸，遂打电话询问了儿科值班医生，说患儿以“黄疸原因待查”入院，临床怀疑为“先天性胆道梗阻”。然后仔细观察和分析了该标本的直方图与散点图，发现散点图显示有大量有核红细胞；仪器报警提示：幼稚粒细胞？左移？异型淋巴？有核红细胞？异常淋巴？WBC异常散点图，白细胞增多，RBC大小不一，大红细胞。
图1 XS-500i血常规检测结果示：WBC明显增高，白细胞不分类
图2 XS-500i检测时的直方图、散点图及仪器报警提示
图3 XS-500i检测时的Q-Flags报警信号提示
图4 XS-500i检测“研究”中的“拓展分类”结果示:淋巴细胞比例明显增高
图5 患儿生化和凝血功能测定标本离心后的血清和血浆呈“严重黄疸”
通过对上述血常规检测结果、直方图、散点图、仪器报警提示及标本严重黄疸等情况的综合分析研判，推测该患儿可能为“新生儿溶血病”，可能是大量有核红细胞干扰了白细胞计数和分类结果？于是根据我科制定的复检规则，立即对该患儿的血常规标本进行了涂片，瑞姬氏染色后镜检观察，显微镜白细胞分类计数结果如下：原始粒细胞1%，早幼粒细胞1%，中性中幼粒细胞10%，中性晚幼粒细胞8%，中性杆状核粒细胞25%，中性分叶核粒细胞13%，淋巴细胞35%，单核细胞6%,嗜酸性粒细胞1%，同时发现大量有核红细胞（分类计数100个白细胞见到有核红细胞179个）和嗜多色性红细胞，根据校正公式：校正后白细胞数/L=校正前白细胞数×[100/(100+NRBC)]计算后，WBC由校正前的78.59×10^9/L变成了28.17×10^9/L，并根据镜下分类结果，对各类白细胞的比例和绝对值也进行了校正。
图6 校正后WBC及各类白细胞分类计数比例、绝对值结果
外周血涂片所见如下：
图7 外周血可见大量有核红细胞和原始、幼稚粒细胞
图8 外周血可见大量有核红细胞和幼稚粒细胞
图9 外周血可见大量有核红细胞和原始粒细胞
图10 外周血可见大量有核红细胞和幼稚粒细胞
【案例分析】
Sysmex XS-500i血细胞分析仪的检测原理是采用一束半导体激光照射标本，并依据每个细胞产生的三种信号来相互区分，即前向散射光，侧向散射光和侧向荧光。前向散射光反映细胞体积，侧向散射光反映细胞内涵物，如核和颗粒，侧向荧光反映细胞脱氧核糖核酸(DNA)和核糖核酸(RNA)含量。XS-500i的DIFF通道中的表面活性剂可完全溶解红细胞和血小板，部分溶解白细胞。第2种试剂使核酸染上荧光染料，从而可将白细胞分成5类。在STROMATOLYSER-4DL试剂中的表面活性剂可溶解或破坏红细胞和血小板，并在白细胞膜上打出小孔。在STROMATOLYSER-4DS试剂中的聚次甲基染料可进入破损白细胞，与核酸和细胞器结合，经波长633nm的激光照射，所产生荧光强度与细胞核酸含量成一定比例。在STROMATOLYSER-4DL试剂中的有机酸能与嗜酸性颗粒特异结合，根据侧向散射光信号强度，能提高嗜酸性粒细胞从中性粒细胞区分出来能力。XS-500i血细胞分析仪设有NRBC可能存在的报警信号(Q-Flags)，应用这一功能，能大大降低漏检率，提高工作效率。Q-Flags报警信号及散点图提示该患儿存在细胞干扰及大量有核红细胞，镜检结果也说明是有核红细胞影响了白细胞计数，根据白细胞计数原理，是用溶血剂将红细胞溶解破坏后计数白细胞，但是有核红细胞只能溶解细胞膜而不能破坏细胞核，因此这些有核红细胞会被误认为是淋巴细胞而计入WBC中，从而影响白细胞计数和分类计数结果，使WBC及淋巴细胞比例和计数假性增高。
【案例总结】
目前，随着自动血细胞分析仪的广泛应用，极大地提高了临床血液学检验的质量和效率，然而所有仪器在鉴别血细胞形态和结构等方面还不够完善。所以，在日常工作中，对于那些特殊疾病或特殊标本的结果审核要倍加小心，必须结合直方图、散点图及仪器报警信息，若提示有异常时，仍然需要我们去涂片镜检复核。对于严重黄疸，临床和实验室高度怀疑有溶血性贫血的患者，若血常规检测时WBC异常增高且不能分类时，要高度怀疑可能存在有核红细胞增多的情况，此时一定要认真观察和分析直方图、散点图及仪器报警信息，并立即涂片染色后，进行显微镜分类计数，并对分类计数100个白细胞时见到的有核红细胞数量进行记录，然后根据校正公式对WBC及白细胞分类计数的比例、绝对值进行相应的校正，从而为临床提供较为客观、准确的结果，尽量减少医疗差错的出现，避免医疗纠纷的发生。
