艾滋疑云：HIV抗体阴性，抗原阳性
2020年12月1日是第33个“世界艾滋病日”，我国宣传活动主题是“携手防疫抗艾、共担健康责任”，英文主题为“Global solidarity,shared responsibility”。
本主题旨在强调在全球抗击新冠肺炎疫情背景下，加强团结协作，强化压实政府、部门、社会和个人“四方责任”，携手应对新冠肺炎、艾滋病等全球范围内重大传染病挑战，共同抗击艾滋病，为实现艾滋病防控目标、构建人类卫生健康共同体努力[1]。本文通过病例分析，说明实验室检测助力HIV感染者的快速准确地临床诊断。
案例分析：
患者男性，20岁，因发热、头痛于2015年2月26日到医院就诊。患者进行HIV抗原抗体试剂检测呈有反应性（COI 89.25，判断标准：COI≥1.00为有反应性），复检用HIV抗体试剂检测呈无反应性，实验室立即电话通知临床：重新抽血进行HIV抗体确证试验（由于当时的检测流程是HIV抗体确证试验）。为什么？HIV抗原抗体试剂检测COI值比较高，而HIV抗体试剂检测呈无反应性，在复检时只有HIV抗体而没有HIV抗原，应该考虑HIV抗原的因素。
次日，即2015年2月27日临床送检血样进行HIV抗体确证试验，此时HIV抗原抗体试剂检测呈有反应性（COI 207.20，判断标准：COI≥1.00为有反应性），而HIV抗体试剂检测仍然呈无反应性，HIV抗体确证试验无带，应该出HIV抗体阴性报告。可以排除HIV感染吗？由于患者HIV抗原抗体试剂检测COI值在二天内升高明显，即使HIV抗体确证试验阴性，也无法排除HIV感染。于是，实验室电话通知临床：重新抽血进行HIV RNA检测。最终HIVRNA结果为＞1×107拷贝/mL。患者病毒载量高，HIV抗原抗体试剂检测有反应性，HIV抗体试剂无反应性，HIV抗体确证试验阴性。为什么？我国卫生行业标准《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》强调了重视急性/早期HIV感染的诊断的重要性，现有诊断技术检测HIV抗体、抗原和核酸的窗口期分别为感染后的3周、2周和1周左右[2,3]。
后续患者通过2～4周的随访，HIV抗体确证试验由不确定到阳性。该患者是急性HIV感染。其动态检测结果见表1。
表1 患者实验室检查结果
HIV流行情况
获得性免疫缺陷综合症（acquired immunedeficiency syndrome, AIDS）简称艾滋病，是人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiency virus, HIV），又称艾滋病病毒引起的一种严重的慢性传染病，主要经性接触、血液及母婴传播。HIV侵犯并破坏CD4+T淋巴细胞，导致机体免疫细胞和（或）功能受损乃至缺陷，最终并发各种机会性感染和肿瘤。具有传播迅速、发病缓慢、病死率高的特点[4]。
急性HIV感染
典型的HIV感染自然病程包括急性期（acute HIV infection, AHI）、无症状期、艾滋病期[7]，其标志物变化与感染时间的关系见图1。《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》[8]将急性HIV感染定义为血液中可检出HIV-RNA和p24抗原，HIV抗体由阴性转为阳性的时期。这个时期的HIV感染者通常缺乏临床症状和体征，部分患者出现的症状但不特异，同时病毒标志物变化快，检测试剂有窗口期问题，病程时间短，临床诊断困难棘手；而此时患者血液和生殖道分泌物中HIV病毒载量相当高，因此传播风险非常高，在HIV传播中起关键作用[7,8]。HIV感染早期阶段是病毒传播力的最高风险期，若能早期发现、早期治疗，有助于减少其传播。
图1 HIV检测标志物浓度变化与感染时间的关系[7]
HIV检测流程
UNAIDS提出了“3个90%”的防治目标，我国“十三五”的行动计划也提出了相应的要求，其中第一个90%即为“经诊断发现并知晓自身感染状况的感染者达90%以上”成为防艾工作的重点[9]。使用HIV抗原抗体试剂检测使得检测窗口期明显缩短[10]。
《全国艾滋病检测技术规范（2020年修订版）》[11]中，HIV抗原抗体试剂检测包括区分抗原抗体检测试剂和不可区分抗原抗体检测试剂两种，其筛查检测流程见图2和图3。上述病例就是使用HIV抗原抗体试剂进行筛查，联合HIV核酸检测或者HIV抗体确证试验等补充试验，从而尽早发现了急性HIV感染者。
图2 区分抗体抗原检测试剂筛查检测流程[11]
①②在流程中分别对应。
*抗体检测：使用两种抗体检测试剂或一种抗体检测试剂双孔或双份检测
图3 不区分抗体抗原检测试剂的筛查检测流程[11]
*抗体检测：使用两种抗体检测试剂或一种抗体检测试剂双孔或双份检测；
*两种试剂可以是原有试剂加另一种试剂，也可以是两种不同试剂。
采用HIV抗原抗体检测作筛查，联合HIV抗体确证试验或者HIV核酸的补充试验的HIV检测策略，能够快速准确地诊断HIV感染者，且性价比最高。
【参考文献】
[1] 国家卫生健康委员会. 国务院防治艾滋病工作委员会办公室关于做好2020年“世界艾滋病日”主题活动的通知 [EB/OL]. [2020-11-03]. http://ncaids.chinacdc.cn/zxzx/mtsd3/202011/t20201103_222499.htm. [2] 朱召芹. 新版《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》中临床实验室检测部分更新内容解读 [J]. 上海医药, 2020, 41(11): 17-20.
[3] 中华人民共和国卫生行业标准（WS 293-2019）. 艾滋病和艾滋病病毒感染诊断. 中华人民共和国国家卫生健康委员会2019年1月2日发布.
[4] 李兰娟, 任红. 传染病学. 第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013.
[5] United Nations Programme on HIV/AIDS. Global HIV& AIDS Statistics. 2020. Available online:www.unaids.org/en/resources/fact-sheet (accessed on 9 November 2020).
[7] FiebigEW, Wright DJ, Rawal BD, et al. Dynamics of HIV viremia and antibodyseroconversion in plasma donors: implications for diagnosis and staging ofprimary HIV infection[J]. AIDS, 2003, 17(13): 1871-1879.
[8] 中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组, 中国疾病预防与控制中心.中国艾滋病诊疗指南（2018版）[J]. 传染病信息, 2018, 31(6): 481-499.
[9] 第二十届世界艾滋病大会快报[J]. 中国艾滋病性病, 2014, 20(8): 628-629.
[10]Alexander TS. Human immunodeficiency virus diagnostic testing: 30 yearsof evolution[J]. Clin Vaccine Immunol, 2016, 23(4): 249-53.
[11] 中国疾病预防控制中心. 全国艾滋病检测技术规范（2020年修订版）. 中国疾病预防控制中心，北京2020.
