感染性角膜炎的研究现状和进展
据我国角膜病调查结果显示,感染性角膜病尤其是单纯疱疹性角膜炎( herpees simplex keratitis, HSK)
居致盲角膜病的第1位。约20
%的盲人因眼部感染而失明。感染性角膜炎的主要病原微生物为细菌、真菌、病毒，近年来有关棘阿米巴性角膜炎的报告亦不断增加。本文就近年来感染性角膜炎诊疗方针的现状和研究进展做一扼要综述。
1、细菌性角膜炎
我国最常见的致病菌有铜绿假单胞菌（1-2）、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及链球菌等，常发生在角膜擦伤或角膜异物剔除术后。慢性泪囊炎、长期配戴角膜接触镜、倒睫、长期应用免疫抑制剂以及糖尿病等，均为本病的危险因素。角膜上皮缺损时，结膜囊内细菌可黏附到角膜基质，导致感染。细菌性角膜炎发病急、发展迅速，常在细菌感染后24～48
h发病（3）。典型的临床表现：视力下降和眼部刺激症状，角膜浸润和溃疡形成。可行角膜病灶刮片做细菌培养和药物敏感性试验。
细菌性角膜炎对角膜组织可造成严重损害,因此临床上对疑似细菌性角膜炎患者应予以积极治疗。对拟诊患者，选择广谱抗菌滴眼液进行经验性治疗。一般首选氟喹诺酮类滴眼液或氨基糖苷类滴眼液；抗生素治疗目的在于清除病原菌,目前尚无一种抗生素能对所有细菌起作用,因此使用广谱抗生素在初治病例中有较大意义。严重者可行手术治疗，包括病灶清创联合结膜瓣遮盖术、板层角膜移植术和穿透角膜移植术。
2、单纯疱疹病毒性角膜炎
单疱病毒性角膜炎( herpes simplex keratitis ,HSK)
是最常见的感染性角膜炎,而且在角膜病中致盲率居第1位。单纯疱疹病毒有HSV-I型和HSV—II型两个血清型，眼部感染是由HSV．I型引起。研究表明，HSK的发生不仅与被感染的HSV株的毒力有明确的关系，且与机体的免疫功能状态相关联，机体的免疫功能状态对HSK发病后的临床表现类型有十分重要的影响。根据HSK病变特征和损害部位，可分为上皮型、基质型、内皮型3种临床类型。
眼部表现为典型的角膜损害（点状或树枝状角膜炎），并导致角膜知觉减退。应用HSV．I型的多克隆抗体诊断药盒进行免疫荧光染色检查具有辅助诊断价值。
药物治疗：(1)上皮型HSK：局部频繁滴用抗病毒滴眼液，禁止使用糖皮质激素滴眼液。(2)基质型HSK：在局部和全身抗病毒药物治疗有效的情况下，适当使用糖皮质激素滴眼液。(3)内皮型HSK：局部和全身抗病毒药物和糖皮质激素联合应用，治疗期间要密切监测眼压变化。(4)各型HSK治疗的后期，应加用人工泪液以缓解眼部不适症状。(5)反复发作者应口服抗病毒药物预防复发。手术治疗：包括羊膜移植术、结膜瓣遮盖术、深板层角膜移植术及穿透角膜移植术。
3、 真菌性角膜炎
真菌性角膜炎(fungal
keratitis，FK)也叫角膜真菌病(Keratomycosis)，是由于真菌感染引起的一种严重威胁视力的眼部化脓性疾病，常常发生于植物性角膜外伤后。本病有明显的致病危险因素，多与植物性眼外伤、配戴角膜接触镜、长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素以及患慢性眼表损伤性疾病有关（4）。不同真菌菌属感染角膜的临床表现不同，这可能与不同菌种存角膜内有不同的生长方式及机体的免疫状况不同有关（5）。
感染早期眼部刺激症状一般较轻，发展较细菌性角膜炎缓慢。眼部症状常有异物感、刺痛、视物模糊、少量分泌物等。眼部体征为睫状充血或混合性充血，角膜病灶呈灰白或黄白色，外观干燥而粗糙，溃疡表面可由菌丝和坏死组织形成边界清楚的灰白色隆起病灶，称为菌丝苔被；溃疡边缘可见树根样浸润称为伪足；溃疡周同亦可见孤立的卫星灶样结节状浸润；菌丝灶周嗍有时出现灰白环形免疫环，为机体对真菌的免疫学反应。
可通过角膜病灶刮片镜下检查、角膜病灶刮片标本培养、角膜组织病理学检查以及临床共聚焦显微镜检查确定是否真菌感染。真菌性角膜炎应根据病情的轻重和病程制定多元化
治疗方案。早期治疗主要依靠抗真菌药物；当病变主要在角膜浅基质层时，在手术显微镜下清创，刮除病变组织，有利于抗真菌药物发挥作用，或联合结膜瓣遮盖术；药物治疗效果
不佳、病变累及角膜深基质层时，要及早采取深板层或穿透角膜移植术治疗（6-7）。
4、棘阿米巴角膜炎
棘阿米巴角膜炎(acanthamoeba keratitis)是一种由棘阿米巴感染引起的慢性、进行性、疼痛性角膜溃疡。我国棘阿米巴角膜炎发病主要与植物外伤有关¨“。近年来该病在我国的患病率有增高的趋势（8）。
多为单眼发病，有明显的异物感、畏光、流泪等刺激症状，常伴有与体征不符的剧烈疼痛。眼部检查早期表现为点状、树枝状角膜上皮浸润，逐渐发展为盘状或环形角膜基质浸润，与单纯疱疹病毒性角膜炎的体征相似，但症状迥异，无反复发作的病史。
角膜病灶刮片，阿米巴培养，角膜组织病理学检查及临床共聚焦显微镜检查可辅助诊断。对棘阿米巴角膜炎的治疗应强调早期、足量、持续及长期用药（9）。如确诊,
多数患者仍可取得良好的治疗效果。常用药物有0.02％～0.04％双氯苯双胍己烷溶液和0．02％聚六亚甲基双胍盐酸盐溶液（10-11）。
综上所述，目前角膜感染的临床治疗虽然接近或达到国际水平, 但临床研究尚缺乏多中心前瞻性对比研究，眼库工作尚未规范及网络化。随着人民生活水平和保健意识不断提高, 人们将对眼科工作者提出更高的要求，也将鞭策着眼科工作者的进一步探索和研究。
作者：蔡嘉纯 中山大学中山眼科中心
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