眩晕症病例分析
【一般资料】
患者女性67岁退休
【主诉】
间断头晕，头痛，胸闷。一月，加重一周
【现病史】
症见:头晕、头痛、胸闷、心悸恶心、多汗，无发热、呕吐。纳少，寐不安，小便可，大便秘。
【既往史】
既往体健
【个人史】
生于原籍，久居当地，未到过流行病疫区及牧区，无传染病接触史，无特殊不良嗜好，无治游史。|
【查体】
查体，神清，体温36.0，脉搏60次分中吸18次/分，血140/90mnte舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑，全身皮肤枯膜无黄染，浅表淋巴结末触及。胸廓对称，气管居中，甲状腺无肿大，肺部听诊呼吸音清，未闻及哕音，心律60次/分，律齐，腹软无压痛，肝脾未触及，肾区先叩痛，双下肢无水肿，颅神经检查未见异常，生理反射存在，腱反射亢进，双侧Babinski阳性。
【初步诊断】
中医诊断:眩晕病、痰浊中阻证、西医诊断:脑梗塞冠状动脉粥样硬化性心脏病频发室性早搏颈椎病
【鉴别诊断】
中医鉴别诊断:同中风相鉴别，中风也可见头晕症状，但以半身不遂，口舌歪斜，甚则突然昏倒，不省人事为主要表现，故可相鉴别。西医诊断依据:患者老年女性，颈椎病三年，症见:头晕、头痛、胸闷、心悸、恶心、多汗，无发热、呕吐。纳少，寐不安，小便可，大便秘。查体:神清，体温36.0C，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及，胸廓对称，气管居中，甲状腺无肿大，肺部听诊呼吸音清，未闻及哕音，心律60次/分，律齐，腹软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，颅神经检查未见异常，生理反射存在，腱反射亢进，双侧Babinski阳性。辅助检查:待回报。西医鉴别诊断:本病应与脑出血相鉴别，脑出血多在动态中发病，头部CT可见高密度影像，脑梗塞多在静态中发病，头部CT可见低密度影像，故可相鉴别。
【诊疗经过】
诊疗计划:根据我科制定的诊疗常规及优势病种诊疗方案，治宜健脾化痰除湿通络，拟处置如下:、老年病科入院常规;二级护理;2、完善相关检查，明确诊断;、中医中药:(1)中药注射剂:活血化瘀参芎葡萄糖注射液200ml日一次静点;(2)头穴丛刺长留针、电针、**运动，促进神经功能恢复;、西医治疗(1)抗血小板凝集:阿司匹林肠溶片100mg，日一次口服;(2)营养神经:小牛血去蛋白提取物800mg日次静脉输液;(3)调脂稳定斑块:阿托伐他汀钙片20mg，睡前口服;(4)改善心肌代谢:注射用果糖二磷酸钠5g日一次静脉输液:(5)改善睡眠:甜梦胶囊3粒日三次口服;(6)抑制心室重塑:酒石酸美托洛尔片12.5mg日二次口服;5、请上级医师看病人，向患者家属交待病情;
【临床诊断】
中医诊断:眩晕病、痰浊中阻证、西医诊断:脑梗塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病频发室性早搏颈椎病
【病例分析】
中医辨病辩证依据:患者出现头晕，头痛，诊断为眩晕病，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑为痰浊中阻证之舌脉，年老体弱，脾气虚衰，水液运化失常，聚湿生痰，阻滞中焦，清阳不升，故出现头晕、视物旋转、恶心、多汗，瘀血阻滞经络，故可见走路不稳。
病例来源：爱爱医
