基因检测是肿瘤治疗的指路明灯
4月16日上午，记者有幸在医大二院跟肿瘤和放疗两科的科主任王海涛教授一起出特需门诊。王主任的专业特长是运用基因检测和靶向药物对付各种难治性肿瘤，来的病人都是蛮有特点的。篇幅所限，选几个有代表性的病例。
第一个接诊的是个小伙子，带着女友的病历来咨询。女友28岁，在读博士，兰州人，在南京读书。2016年确诊为三阴乳腺癌，在南京经过4个疗程的化疗后做了保乳手术，手术后又做了2个疗程的化疗。2017年3月做了35个疗程的放疗。2018年3月发现脑和脑膜转移，到天津肿瘤医院手术取出左颞叶的一个瘤子，枕部的一个不能取。目前准备接受头部放射治疗。
王主任说病：三阴乳腺癌是乳腺癌中恶性程度最高的，常规化疗是除手术外最有效的方式。目前患者已经有全身转移，估计除了脑部，其他地方也有。就现状而言，需要查个PET-CT以评估病变范围，看看其他器官是否也有转移；其次要做个基因检测以了解肿瘤病因。回到手术医院取术中病理切10张白片，抽5毫升血，就能全面了解病人遗传和基因的情况，从中寻找解决方案，以获得更好的机会。目前的放疗继续做以减轻肿瘤负荷，处理病灶同时找病因。不管是找到P53还是Brca，都能找到适当的靶向药物口服治疗，效果非常显著，值得一试。
患者家属曾多方查询，问王主任有关肿瘤疫苗的问题，王主任告诉他国际发表的病例数只有20例，目前正在做临床试验，短时间获益可能性低。
55岁的李女士也是一个三阴乳腺癌患者，脖子上有一个巨大的创口，是乳腺癌淋巴转移后破溃的伤口。李女士曾长时间服用中药，后来腋下淋巴结和脖子上长出大包，中医说是排毒，可是一天一个样，压得她呼吸都困难了。找到王主任，做了相关检查，按照王主任的方案用药三周了，肿瘤破溃后掉了好几块烂肉下来，开始觉得疼痛。
王主任说病：这个患者也是个三阴乳腺癌有P53突变的，服药后肿瘤缩小很快。这个肿瘤位置浅，表皮破溃，肿瘤直接就掉了，现在需要加强换药促进愈合。如果肿瘤在内部，就比较麻烦，肿瘤缩小太快可能出现空洞，问题相对就比较难解决。（王主任给联系了头颈外科换药医生，同时让患者继续服药控制肿瘤进展。）
张先生给父亲问诊，67岁的老爸十三年前直肠癌做了手术，十年后又发现前列腺癌。这是两个互不关联的肿瘤，但前列腺的肿瘤属于特殊类型的小细胞癌，盆腔多处转移，内分泌治疗无效。目前的化疗方案有效，原来长进膀胱的肿瘤已经缩小了不少，但近期仍有排尿障碍。
王主任说病：这个病人做了好几次基因检查，目前的免疫组化不太支持小细胞癌，但是这是能变化的。打算请国际上的专家来再给会诊一下，如果诊断清楚方案会有所改变。诊断决定预后，因为化疗到一定程度会耐药，近期很有必要用放疗，错过这段时间可能就没机会了。此外，一定要注意大便情况，这种肿瘤最常见的问题是疼痛、梗阻和感染，必要时可能要考虑全盆腔摘除。这个手术现在全世界都很少做了，医生也不太愿意做，而且有10%的术后死亡率。最近可以提前和老人沟通，必要时考虑这个手术，以避免严重并发症一旦出现导致的生活质量下降。止痛药该用一定要用。
河南来的王先生是给父亲咨询的，和前面张先生的父亲一样，前列腺癌多处骨转移。2016年确诊，接受了半年的阿比特龙治疗。到11月做了25次放疗和核素治疗。
王主任说病：这个患者就是比较经典的前列腺癌，受神经内分泌影响比较大，2017年12月PSA指标直线上涨，右腿、后腰严重疼痛。基因检测报告提示两种基因突变。化疗的有效率70%左右，用分子靶向药物的话有效率更高一些——原则上还是要选择医保能报销的药物，肿瘤毕竟是费用较高的一种病。肿瘤治疗本身有止痛作用，疼痛严重应给予镇痛治疗。王主任给写出了三级治疗方案，让病人带给当地医生参考。
46岁的尤女士肺癌五年了，当年发现时无转移，做了根治性切除。五年后发现淋巴转移，无手术机会。目前有呼吸困难。
王主任说病：这是一个肺癌的特殊类型，也叫淋巴管炎的弥漫性肿瘤，化疗意义不大。患者身体情况不好，估计时间有限。基因检测显示有两处改变。以前有过同类型的患者将两种靶向药物叠加使用，可以迅速控制病情，其实是用于治疗乳腺癌的两种药，把它们用在这里取得了不错的治疗效果。短期起效后着手准备PD1治疗。
幺女士47岁，2011年发现左侧乳腺癌，做了乳腺切除；2014年又发现右侧乳腺癌，也做了乳腺切除。但是她坚持不肯接受放疗和化疗，一边担心复发，一边拒绝治疗。最近B超发现肝上有结节前来求医。
王主任说病：看以前的记录有HER2阳性，肿瘤标志物也有增高，父亲有结肠癌病史，建议做个基因检测查查病因，一般说来，基因检测比PET-CT早半年甚至更久就能发现问题。不过有病要治，不放疗不化疗不接受内分泌治疗，医生会没办法。
记者手记
最早认识王主任时他是泌尿肿瘤医生，三年没见，他不声不响地在基因检测和靶向药选择方面做出了很大的突破，不仅在国内，在全球的影响都不可小觑。王主任告诉记者，在他眼里肿瘤不是肺癌、肝癌、乳腺癌这么分的，他认为肿瘤是组织细胞发生变化异常生长的产物，找到肿瘤变化的基因，也就找到了肿瘤的病因。分子靶向药物的发明给肿瘤治疗带来的变化是革命性的。放疗、化疗这些方法是从外部打击肿瘤、杀死肿瘤，而分子靶向药物则从内部阻断和消耗肿瘤，只要选对了方案，治疗的效果将是颠覆性的。
目前王主任已经发现有200多种基因的变化与肿瘤的发生发展有关，比如KI67决定肿瘤生长的快慢、比如P53突变患者的用药选择等等，同样的药物不同的组合给病人带来的治疗效果差异惊人。
一个上午，十一位患者，只有两位本地患者，都是晚期、复杂的肿瘤患者，大多从外地慕名而来——患者带着希望来，带着王主任给个安心的答案走。对异地患者，王主任都会仔细给写出清晰的治疗方案及步骤，包括选用条件，丝毫不藏着掖着。他病区里的患者早已超员，满负荷工作的团队依然无法满足远道而来患者的需要。
王主任会给患者优先选择医保报销的药物，靶向药物批准的范围往往有一个过程，比如贝伐珠单抗和厄洛替尼批准的范围是结直肠癌。与传统的“大撒网”式的化疗相比，靶向药物主要针对肿瘤细胞里的靶点，极大地减少了对身体其他器官的不良作用。但是一种基因的突变引起的肿瘤其实不是按部位分的，所以，要正确选择靶向药物以获得更大范围的治疗效果。比如贝伐珠单抗是抗肿瘤血管生成的；厄洛替尼是以表皮生长因子（EGFR）为靶点的，不但能直接杀伤肿瘤细胞，还可以通过细胞免疫增强功能对肿瘤细胞进行免疫杀伤。这些药物在其他肿瘤问题中同样能使用。王主任还在关注本土及全球范围内新的靶向药物，他承担了几项靶向药物的一期临床实验项目。
王主任说，只要是可能让患者获益的，都值得被关注。
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