罕见急腹症病例分析
病例资料
患者男性，70岁，为慢性吸烟者。主因腹痛持续3天，肛门无排气、排便2天就诊。患者自述在过去的4个月内左上腹部间断疼痛并伴有排便习惯改变，曾自行间断服用非甾体抗炎药物止痛。
患者入院时生命体征如下：心率120次/min，血压120/70 mmHg，呼吸22次/min，室内空气中血氧饱和度92%。
腹部检查发现腹胀、肌紧张和弥漫性压痛，提示腹膜炎。实验室检查，白细胞计数15,100/μL，血红蛋白13.4 g/dL,以及低蛋白血症，白蛋白2.6 g/dL。腹部X线检查显示右侧膈肌穹隆下方存在游离气体（图1）。
（图1 腹部X线检查）
初步判断为空腔脏器穿孔，随后行剖腹探查术。术中发现十二指肠空肠远端15cm处存在一憩室，并排出约500ml腹膜内脓液。未发现其他憩室存在，肠道其余部分也未见异常。隧切除穿孔的空肠憩室段并行肠道吻合术。
患者术后恢复顺利。切除的空肠组织病理学显示穿孔伴急性浆膜炎和广泛纤维脓性渗出物以及肠系膜炎症，未发现肉芽肿性或跨壁炎症。出院2周后行消化道内镜检查排除憩室病，回肠末端未见异常。
分析讨论
憩室可发生于胃肠道的任何部位，依据憩室涉及的层面，可分为真性憩室和假性憩室。真性憩室包含肠道所有层面，即黏膜、粘膜下层、肌层和浆膜层。而假性憩室不涉及肠道肌层。真性憩室有梅克尔憩室；乙状结肠和空肠憩室通常是假性憩室，主要涉及黏膜和黏膜下层。
胃肠道憩室病最常见的部位是乙状结肠。空肠憩室是一种罕见的疾病，多见于男性，发病率随着年龄的增长而增加。十二指肠憩室比空肠憩室常见5倍，但空肠憩室并发症的发生率是十二指肠憩室的5倍，空肠憩室穿孔的可能性是十二指肠憩室的18倍。小肠憩室最常见的部位有近端空肠treitz韧带，远端空肠和回肠。
与单个孤立性憩室相比，77%的小肠憩室为多发性的。空肠憩室的发生率男性高于女性，通常在40岁以后。空肠憩室大都无特殊症状，偶因行钡餐、腹部 CT 或腹部手术时发现，伴并发症发生率为10%～30%。当出现憩室炎症、肠功能紊乱时，可引起轻度腹痛、消化不良、便秘或腹泻，出现严重并发症时可导致消化道梗阻、出血、穿孔，极少数可有憩室内结石或肿瘤。空肠憩室穿孔的危险因素包括腹部钝性创伤、使用非甾体类抗炎药、淀粉样变、恶性肿瘤以及Ehler-Danlos综合征。
复杂憩室疾病可通过腹部对比增强CT诊断，典型表现为肠道炎性增厚或因穿孔而形成局部脓肿或气腹。CT小肠造影是一种更好的肠道疾病诊断方法。
孤立性空肠憩室穿孔的治疗方法是手术切除受累肠段，包括穿孔憩室和肠道吻合术。不建议行单纯憩室切除术，引起可能会影响肠道血管导致吻合口裂开和肠瘘形成。对于局限性腹膜炎且状态稳定的患者，可尝试非手术治疗，即静脉抗生素和CT引导下经皮穿刺置管引流。
对于不明原因吸收不良综合征、隐匿性腹痛/不适或慢性贫血患者需要怀疑憩室疾病的可能性。多发性空肠憩室比单一憩室更常见，约有15%的患者可出现出血和穿孔等并发症。复杂憩室疾病的治疗方法是切除受累肠段并行肠管吻合术。本例患者比较少见，为孤立性空肠憩室并伴有游离穿孔，高度疑似小肠憩室穿孔。随访时进行上下消化道内镜检查可排除憩室病，术后组织病理学检查可排除小肠恶性肿瘤。
参考来源：
1.Anjum R, Kumar N, Singla T, et al. A Case of Isolated Jejunal Diverticulum Presented as Free Perforation: A Rare Cause of Acute Abdomen. Cureus 13(10): e18809.
2.郭天娇,潘大维.空肠巨大憩室并出血1例报道.胃肠病学和肝病学杂志,2019,28(10):1195-1196.
