一例肾动脉栓塞误诊为急腹症病例分析
肾动脉栓塞是引起急腹症的原因之一，临床上较少见。当肾动脉栓塞以腹痛为首发症状时，极易与急腹症混淆，诊断和鉴别诊断的难度大。
病例资料
患者男，41岁。因“间断腹痛9 d、发热3 d”于2015年11月5日入院。患者入院前9 d无明显诱因出现间断上腹疼痛，为阵发性绞痛，剑突下明显，伴放射至背部，难以耐受。无恶心、呕吐，无寒战、黄染，无血尿、茶色尿。
腹部超声检查提示：结石">胆囊结石。未予处理，疼痛自行缓解。5 d前再次出现腹痛，性质同前。急诊化验检查结果示：白细胞13.1×109/L，分类中性粒细胞0.835；肝肾功能、心肌酶谱正常。心电图、心脏超声未见明显异常。腹部平片检查示：升结肠及结肠肝曲积气扩张，未见明显气液平面。腹部CT检查示：肝囊性病变，胃窦及十二指肠壁稍增厚。予以山莨菪碱注射液(10 mg，肌注)后缓解。
当晚再次出现腹痛，以左下腹明显，伴发热，体温最高38.8 ℃，予以降温、解痉等治疗。次日实验室检查结果：白细胞15.0×109/L，分类中性粒细胞0.768，CRP 93 mg/L；肝功能检查结果示：AST 72 U/L，总胆红素23 mmol/L，乳酸脱氢酶2 150 U/L；尿常规检查结果示：潜血强阳性，红细胞5～7个/HP。双肾及输尿管超声检查未见明显异常。因腹痛反复并伴有发热而住院。
查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，全腹软，剑突及左下腹压痛，无反跳痛及局部肌紧张，墨菲征阴性，全腹未触及包块，肝、脾肋缘下未触及；肝区无叩痛，左肾区叩痛，移动性浊音阴性，肺肝界位于锁骨中线第五肋间；肠鸣音正常。腹部增强CT检查发现左肾动脉部分分支闭塞并左肾部分梗死(图1)；左肾周积液。予以抗凝、溶栓治疗，1周后肾脏同位素检查肾功能正常、增强CT示肾动脉未见血栓。患者不适症状缓解后出院。
图1 患者增强CT检查结果(1A平扫，1B动脉期，1C静脉期，1D延迟期)示左肾动脉部分分支闭塞并左肾部分梗死(1B、1C、1D箭头所示)，左肾周积液
讨论
腹痛是急腹症的突出表现，导致腹痛的原因复杂，需要鉴别的诊断较多。血管病变导致的腹痛因发病率少，症状不典型容易被医生忽视，导致的后果十分严重，因此需要对这类疾病引起的腹痛提高重视。本例患者既往无特殊病史，出现肾动脉栓塞原因不明，复查心电图、心脏超声、心肌酶谱未见异常，再次问诊患者诉曾为运动员，考虑脂肪栓塞可能性大。临床表现以腹痛为主，初始以剑突下为主，放射至腰背部，可自行缓解，超声提示胆结石，很容易误诊为"胆囊结石伴胆囊炎"。后来腹痛渐以左下腹为主，伴有左侧腰部放射痛，尿常规潜血强阳性，肾脏超声未见明显异常，容易误诊为“泌尿系结石”。腹痛发作呈持续性隐痛，腹部无明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等急腹症常见体征，因此不易引起医生重视。但仔细询问病史，发现患者腹痛时疼痛程度较重，评分6～7分，加重时可达到7～8分，予以解痉、止痛药物疼痛缓解不明显。因患者系运动员，忍耐程度较常人强，这种腹痛剧烈而体征不典型的表现易被忽视。因此，对腹痛患者一定要详细询问病史，从患者的角度思考问题，不能“先入为主”，导致误诊或延迟诊断。辅助检查给临床医生提供诊断参考，针对检查结果，尤其是不能解释的腹痛，要想到血管病变的可能，包括肠系膜血管栓塞、动脉夹层等，因为这些诊断的延迟或误诊造成的后果非常严重。
肾动脉栓塞虽然在临床上发生率较低，但由于后果严重，临床医生尤其是普外科医生应对血管病变性急腹症予以充分警惕，提高对血管栓塞疾病的认识和诊治水平，做到早诊断、早治疗。
