老年脑梗死急性期患者行急腹症手术麻醉处理
脑梗死是临床常见的中老年缺血性脑血管疾病之一，常伴有高血压、动脉硬化、房颤史，重要脏器功能可有不同程度的损伤。再出现急腹症，病情常较重，甚至危及生命，施行手术时麻醉难度和危险性明显增加。本院为1例老年脑梗死急性期患者行急腹症手术，报道如下。
1.临床资料
患者，女，72岁，身高157 cm，体重54kg。因“头晕、行走困难21h”于2016年10月12日入院。患者既往有高血压病史10余年。体格检查：T：37.2℃，P：100次/min，R：23次/min，BP：148/105mmHg，意识清楚，两侧瞳孔对等，对光反射灵敏，口齿含糊，额纹无变浅，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，颈项强直（-）。右侧上肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅲ级，右侧病理征阳性，左侧肢体肌力Ⅴ级，左侧病理征阴性。心律绝对不齐，两肺听诊未及干湿性啰音。
辅助检查：心电图提示：心房颤动。MR头颅平扫+水抑制成像+DWI：左侧额叶、中脑、左侧大脑脚及脑桥脑梗死（新近出现）；两侧放射冠区及半卵圆中心腔隙灶；脑白质变性。
入院诊断：（1）脑梗死；（2）高血压病；（3）心房颤动。入院后予拜阿斯匹林片、氯吡格雷片抗血小板聚集治疗；瑞舒伐他汀片调脂、稳定动脉斑块；丹红针、前列地尔针改善脑循环；依达拉奉针清除氧自由基等治疗。10月16日下午15点17分出现恶心呕吐1次，为少许胃内容物，持续腹部胀痛，无明显压痛及反跳痛。消化内科医师会诊予血尿淀粉酶、心肌酶等化验检查，解痉止泻等对症治疗。
10月17日下午14点出现发热至38.4℃，呼吸急促解黑色水样便，医嘱予禁食，胃肠减压，CT全腹部+盆腔增强：肠系膜上动脉节段性闭塞，小肠积气积液扩张。请普外科会诊，医嘱予低分子肝素应用。粪常规+隐血试验：++++；血常规+超敏CRP（急诊）：超敏CRP：85.18mg/L，白细胞计数：20.1×109/L，血红蛋白：156g/L，中性粒细胞比率：88.4%；血气分析：乳酸：5.0mmol/L，钾离子：2.9mmol/L，酸碱度（PH）：7.43，二氧化碳分压：28mmHg，氧分压：72mmHg；D-二聚体（急诊）：4.10mg/L。
10月18日14点出现心室率增快至142次/min，律不齐，患者神志清，超敏CRP：163.25mg/L，白细胞计数：14.3×109/L，红细胞计数：5.34×1012/L，中性粒细胞比率：81.9%；Pro-BNP：705pg/ml；血气分析示乳酸：3.7mmol/L，酸碱度（PH）：7.49，二氧化碳分压：27mmHg，氧分压：87mmHg。心脏超声检查未见明显异常，LVEF57%。
诊断：（1）肠系膜上动脉栓塞。（2）肠坏死。（3）脑梗死急性期。（4）高血压病。（5）心房颤动。（6）消化道出血。（7）动脉粥样硬化。（8）脓毒症。
经疑难危重病例全院多学科会诊讨论，充分告知剖腹手术探查的相关利弊，家属决定手术，拟行“剖腹探查手术（肠系膜上动脉取栓+小肠部分切除术）”。患者入手术室时，精神淡漠，体温38.4℃，常规监测ECG、BP、HR、SpO2。呼吸频率29次/min、房颤心律，心室率145次/min，脉搏血氧饱和度95%。局麻下建立有创动脉测压和右颈内静脉穿刺置管。有创动脉测压为126/78mmHg，血气分析：pH7.44，PCO2 32mmHg，PO2 80mmHg，K+3.5mmol/L，Lac3.4mmol/L，HCO3- 20.1mmol/L。
麻醉诱导前先补充200ml晶体溶液，诱导药物：咪达唑仑3mg，舒芬太尼30μg，罗库溴铵40mg缓慢静脉注射，采用滴定法给药，诱导开始前即刻启动输注去甲肾上腺素0.05μg/（kg·min），插管前经声门喷入2%利多卡因60mg，气管插管顺利，设定潮气量350ml，呼吸次数15次/min，PEEP5 cmH2O，吸呼比1：2，维持PETCO2 34~38mmHg，脉搏血氧饱和度99%~100%。麻醉维持：静脉输注异丙酚2mg/（kg·h）、瑞芬太尼4~8μg/（kg·h）、吸入七氟醚及间断静脉注射罗库溴铵。
采用脑电监测仪监测BIS，维持BIS在42~53，动态监测中心静脉压及液体治疗，维持CVP12~13mmHg，维持酸碱水电解质平衡，补充10%氯化钾1.5g，25%硫酸镁2.5g，使用去乙酰毛花甙0.4mg控制房颤心室率在105~125次/min，不断调整去甲肾上腺素0.05~0.15μg/（kg·min），维持有创平均动脉压在80~100mmHg。手术历时6h，共输入乳酸钠林格注射液3050ml，尿量450ml。
手术结束时患者有创动脉血压130/80mmHg，房颤心律，心室率110次/min，SpO2 100%，血气分析：pH7.32，PCO2 40mmHg，PO2 185mmHg（Fio2 0.5），K+3.8mmol/L，Na+137mmol/L，血糖6.5mmol/L，Lac3.2mmol/L，Hct34%，带气管导管送入ICU继续监测和治疗。患者在入ICU45min后麻醉转醒，对指令配合，四肢肌力同术前。夜间继续镇静至第2天上午8点钟顺利拔除气管导管。1周后随访原有脑梗死症状轻度好转，1个月后脑梗死症状明显好转出院。
2.讨论
本例患者急性脑梗死发生于术前6d，具有明显的高危因素，如房颤。且房颤时形成的附壁血栓可能在围术期任何不确定的时间段内脱落，栓塞在身体的不同部位而引起不同的临床后果。为防止脑组织局灶性水肿和颅内压增高等病理过程的发展，除非病情危及生命，一般不宜施行非脑部手术。
本例患者的麻醉难点：（1）老年患者急性脑梗死后，伴有右半身瘫痪，遭遇麻醉后易发生血管张力严重降低，血压难以调控；且感染性休克的基本病理生理原因由于中枢及外周组织灌注不良，从而引起组织细胞存在缺氧状态。致病菌毒素的释放激活机体的免疫系统，从而引起中性粒细胞、内皮细胞、细胞因子等炎性递质的释放，导致血管扩张、毛细血管通透性增加、心肌抑制等，这些因素均可导致麻醉后血压急剧下降。（2）急性脑梗死后，难于纠治的低血压易诱发广泛性脑梗死。（3）患者高龄合并房颤，与低血压互为影响，低血压易诱发脏器低灌注性损伤甚至衰竭。（4）因血管张力改变导致的低血压，给容量管理困难。因此，术中怎样维持血流动力学稳定，避免血压剧烈波动和心律失常的进一步加重，维持脑氧供需平衡，降低脑细胞代谢率，是这类患者手术麻醉中的关键。
作者认为麻醉中应注意：
（1）麻醉诱导：诱导前补充200ml晶体溶液，先准备单次使用苯肾上腺素、麻黄碱和连续输注去甲肾上腺素，诱导药物选择对循环抑制较轻的咪达唑仑，舒芬太尼，罗库溴铵，避免使用异丙酚、因其具有显著心肌和循环抑制作用。采用滴定法给药，诱导开始前即刻启动输注小剂量去甲肾上腺素0.05μg/（kg·min），插管前经声门喷入2%利多卡因60mg，使麻醉诱导药物用量可以适当减少，又可避免气管插管出现较大的血流动力学波动。
（2）麻醉维持：使用异丙酚、瑞芬太尼微泵静脉注射、吸入七氟醚和间断静脉注射罗库溴铵维持麻醉。动物试验证明，七氟醚对颅内压影响轻微，对脑代谢抑制较强。而丙泊酚的脑保护作用也极其复杂，是多途径、多位点交互作用的结果。
（3）麻醉监测：该脓毒症患者麻醉过程中除进行常规监测外，如ECG、SpO2、无创血压、PETCO2、气道压力、呼吸波形和尿量等。术中还进行连续有创动脉血压监测和CVP监测以指导液体治疗，动态监测血糖、动脉血气、血乳酸、血常规、血电解质，以维持水电解质平衡。而且还特别推荐麻醉深度监测，以更准确使用麻醉药，避免麻醉过深带来的并发症。血乳酸水平的恢复一直是指南推荐的液体治疗目标，是反映组织灌注及液体治疗效果的良好指标。
（4）循环管理：急性脑梗死后大脑自主调节能力损害，脑自主调节压力窗缩窄；低血压易造成大脑本身的低灌注，易致急性脑缺血性损害加重。脓毒症患者术中循环管理应兼顾患者的容量状况和心脏功能，实行目标导向液体治疗策略，进行合理的输血输液和使用血管活性药物，维持血流动力学稳定。
研究报道，在治疗感染性休克时，去甲肾上腺素（NE）可有效改善患者的血压状况。对患者的心率影响少，对肾功能也无明显影响，推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物。NE选择性激活α受体，对β作用较弱，在使用中升压效果明显，且可反射性减慢心率，降低心肌氧耗。有研究报道，手术前、后肾功能指标和术中尿量均无明显变化，由此认为，NE可改善肾脏灌注，增加肾小球滤过率，可能有肾脏保护功能。
本例患者入手术室时心电图显示房颤，心室率达145次/min，心室率过快可导致血流动力学发生改变，出现心功能不全或加重、心肌缺血加重、左房血栓脱落致动脉系统栓塞及心脏性猝死等严重并发症。因此，尽快控制房颤患者的快心室率显得更加迫切。洋地黄是治疗心力衰竭的经典用药，也广泛用于快速性心律失常，如室上速、房扑、房颤。西地兰能延长房室结的有效不应期，抑制房室传导，减慢心室率，从而改善临床症状。
术中通过连续有创动脉血压监测和CVP监测，充分的液体复苏CVP至12~13mmHg，不断调整去甲肾上腺素0.05~0.15ug/（kg·min），使用西地兰控制房颤心室率，不断调整内环境，手术历时6h，共输入乳酸钠林格注射液3050ml，维持有创平均动脉压80~100mmHg，尿量450ml。
（5）呼吸管理：脓毒症患者术中需采用肺保护性通气策略，避免机械通气相关性肺损伤。本例患者术中采用小潮气量（6ml/kg）、PEEP 5 cmH2O和肺复张策略等肺保护性通气策略，维持SpO2 99%~100%，PETCO2 35~38mmHg。另外，脑梗死急性期患者常有不同程度的偏瘫和肢体感觉障碍等，术前应仔细了解病情，以便术后对照。本例患者通过严密的监测和精心的麻醉方案设计和麻醉管理，安全渡过围术期。
