《焦点访谈》突曝辅助用药背后的原因是什么？
2月24晚间，央视《焦点访谈》栏目专题报道了辅助用药滥用乱象，一时间，老生常谈但又缺乏有效管理路径的辅助用药使用问题又再次成为行业甚至社会的焦点。
去年12月份，卫健委正式下发《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，国家版辅助用药目录制定提上日程之后，有关辅助用药目录制定缺乏标准的质疑声一直不断。
时值两会将近，由中国医药行业25家协（学）会共同主办的2019“声音·责任”医药界人大代表政协委员座谈会将于3月4日下午在京举行，而通过之前的调研后汇聚25家协（学）会意见共同提供的3份主提案中，其中《关于制定辅助用药目录的建议》就认为，“我国《药品管理法》中未有辅助用药品的定义，现行法规中也未有明确的概念，卫健委过去的文件曾提及‘辅助性治疗’或‘临床诊疗中具有辅助作用’的说法过于笼统。”
该提案指出，没有明确的规矩难成方圆。处方中药品的主辅作用是相辅相成的，很难简单统一论定。由于规则模糊，那么相应的措施和管理制度就难免欠科学，简单生硬的“一刀切”，或者当成“负面清单”来管理，将给临床管理和医药产业健康发展造成混乱,并带来巨大的负面影响。
正是由于“辅助用药目录”从法规层面缺乏支持，另一方面由于缺乏标准，加之两会临近，必然会有多方对该政策提出挑战，因此从国家层面来讲，必须为辅助用药的出台做好舆论引导，让国家版辅助用药目录得以顺利出台。当然，从《焦点访谈》报道的层面去看，除了出于舆论考量之外，更深层次的原因在于国家版辅助用药目录离出台已经不远了。
在《焦点访谈》报道的末尾，主持人提到，“自从2018年12月12日国家卫健委发布通知，明确要尽快建立全国辅助用药目录以来，各地已经将汇总的目录上报，目前专家正在进行论证。”由此不难看到的是，国家版辅助用药目录的制定已经到了最后阶段，或者说，目录已经基本制定完成，只待做足舆论宣传，然后出台了。
不过，我们需要从《焦点访谈》所透露的信息中关注的是，第一，为什么会以安徽当做案例进行报道？第二是，为什么报道中会直接点名某些药品？
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为何是安徽？
央视以安徽省对辅助用药规范管理的工作为例。安徽省卫生健康委临床路径管理指导中心主任周勤指出，在其日常检查工作中，辅助用药占到总药品比例一半以上的过度用药案例十分屡见。
周勤拿出了两份患者用药清单。其中一个是胃癌待排患者，在一张长长的用药清单中，就有多达8种治疗肿瘤相关的辅助用药：参附注射液、核糖核酸、苦参碱注射液、脑蛋白水解物针（山西）、注射用胸腺法新、吡拉西坦氯化钠注射液、河车大造胶囊、益血生胶囊。
在另一个胫腓骨骨折患者的用药列表中，辅助用药在其用药总费用的占比非常惊人。其中包括了4种辅助用药，分别是瓜蒌皮注射液、复方三维B、谷红注射液和骨瓜提取物注射液，在患者9700多元的用药总费用中，这些辅助用药费用高达8200元，“真正治疗的药其实只花了1000元”。
对于辅助用药的滥用，报道中还曝光了一组惊人的数字。在某个医院，某种辅助用药用量特别大，2014年用了400万元的量，到了2015年直接翻了1倍达到815万元。其中有三个医生开了320万元的这种药，占其中40%，有个医生一年用量14000支，金额达到130万元，平均每月用药10万多元。
在国家版辅助用药目录政策中，其中制定的程序是，各省级卫生健康行政部门组织辖区内二级以上医疗机构，将本机构辅助用药以通用名并按照年度使用金额（2017年12月1日至2018年11月30日）由多到少排序，形成辅助用药目录，并上报省级卫生健康行政部门。每个医疗机构辅助用药品种原则上不少于20个。各省级卫生健康行政部门汇总辖区内医疗机构上报的辅助用药目录，以通用名并按照使用总金额由多到少排序，将前20个品种信息上报国家卫生健康委。国家卫生健康委制订全国辅助用药目录并公布。
而反观最早施行辅助用药目录的安徽，其在2016年发布的《关于成立安徽省县级公立医院临床路径管理指导中心的通知》中就提出，禁止21种辅助用药纳入临床路径。这与国家版的数据几乎一样。
因此，从安徽省作为案例报道和出台的政策层面来看，接下来的国家版辅助用药目录品种以及管理手段将极有可能参照安徽省来推进。
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如何规范管理辅助用药？
那么被央视指出“过度用药和利益输送的重灾区”的辅助用药应该如何规范管理？
安徽宣城市卫生健康委副主任佘敦宇指出：“我们建立了一整套的辅助用药管理，从目录的遴选，到临床分级的使用原则，到处方的第三方点评和病例的第三方点评，以及下来的定期的督查考核，以及对发现问题的一些跟踪处理，都形成了一整套的辅助用药管理的整个链条。”
安徽省在辅助用药管理上很早就开始行动。2015年12月29日，原安徽省卫计委发布了《关于成立安徽省县级公立医院临床路径管理指导中心的通知》和相关实施方案，方案中强调“加强辅助用药管理”，并明确规定了21种辅助药物不能纳入临床路径表单。彼时，21种辅助药物清单在医药产业界引起轩然大波。
周勤在采访中说明并强调：“这21种辅助用药不进入临床表单，并不表示这药不能用，只要合理用，临床路径也可以用，但要说明原因。”
对于正在酝酿中的国家版辅助用药目录，业内的争议之声一直不停。
在近日六大医药行业协会在北京召开的关于辅助用药的座谈会中，国家卫健委药政处有关负责人出席了会议，并对相关政策向行业画出重点。
他指出，卫健委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》的重要文件，初衷还是回规到合理用药，维护人民群众的健康生活。
卫健委药政处相关负责人还特别强调了行业需要更新对辅助用药的认识。他指出，辅助用药是辅助治疗用的药，不是无用药，也不是万能药，应该严格按照适应症去规范合理使用。建立在这个认识的基础上，未来纳进辅助用药目录的药品并非被禁止使用，而是将重点关注并加强合理使用的管理。
关于合理用药，该负责人进一步补充：合理用药涉及到的环节非常多，另外我们的医改是医疗、医药、医保三医联动，但是现在更多的是以取消以药补医为切入点。
对此，25家行业协（学）会针对《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》文件和辅助用药规范管理的建议提案中，指出了相关工作需要完善和斟酌之处。
首先，建议指出，卫健委过去的文件曾提及“辅助性治疗”或“临床诊疗中具有辅助作用”的说法过于笼统。处方中药品的主辅作用是相辅相成的，很难简单统一论定。由于规则模糊，相应的措施和管理制度就难免欠科学，简单生硬的“一刀切”，或者当成“负面清单”来管理，将给临床管理和医药产业健康发展造成混乱，并带来巨大的负面影响。
而对于文件中提及的“控制公立医院医疗费用不合理增长”“对人民健康高度负责和科学合理的原则”“努力实现安全有效的合理用药目标”等要求，协会建议相关重点应放在加强医疗机构内部科学合理用药管理工作上，不再使用“辅助用药”这个不明确的概念，不再制定“辅助药品目录”。
建议还指出了辅助用药目录制定流程和工作中存在的漏洞。“辅助目录”存在“全国级”、“省级”、“二级以上医疗机构”和“其他医疗机构”四个层级，共有数千个目录要制定，这将导致目录制定的随意性很大，且增加巨额不必要的成本。并且制定目录还需层层加码，数量只许增加不许减少，甚至通知要求将辅助用药目录以使用总金额进行排序。这样的操作缺乏合理性和科学性。
协会认为，如认为确有必要增加目录，卫健委应该听取企业意见，并会商有关部门，避免误伤、避免各行其事。最重要的是做好加强医疗机构内部管理的基础工作，落实处方审核、点评、监测和超常预警，并保持全过程的公开与透明，这才是有效治理医疗费用不合理增长的可行之路。
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