TORCH感染的临床常见征象与感染检测方法
近年来，国内外均发表了与TORCH感染相关的临床实践指南，但仍有内容需要加以补充和明确。国内部分专家就TORCH感染筛查、诊断及干预的临床路径进行了专题研讨，达成共识如下：
（1）不是所有的TORCH病原体都需要孕前或孕期筛查；对围孕期妇女不需要进行单纯疱疹病毒抗体分型检测，若无临床症状，不需要等待其IgM抗体转阴再妊娠。
（2）检测TORCH-IgM、IgG抗体时应采用定量技术，保存检测过的剩余血清样本对可能的后续诊断有不可替代的参考价值。
（3）不能依据血清学筛查阳性结果而做出终止妊娠的决定。
（4）重视对巨细胞病毒再次感染的孕期监测。
（5）慎重使用介入性产前诊断技术，在确认孕期TORCH感染的5~7周并可见胎儿影像学异常后，孕18周后采取羊水标本进行病原体DNA或RNA的检测，可以结合脐血样本的IgM抗体检测进行产前诊断；超声及MRI检查有助于评估宫内感染的胎儿预后。
（6）注意孕妇和胎儿的弓形虫感染治疗方法不同。
（7）胎儿非免疫性水肿或不明原因胎死宫内的孕妇需要检测微小病毒B19抗体状态，对确诊贫血的存活胎儿有微小病毒B19宫内感染时，可给予宫内输血治疗。
TORCH感染的临床常见征象
既往感染
受检者既往曾有过症状明显的特定病原体感染史（如弓形虫）或有可靠的血清学检测结果，如TORCH抗体检测结果为IgG抗体阳性、IgM抗体阴性，表示受检者曾经感染过相应的病原体，机体产生了相应抗体。而病原体可以完全被机体清除，也可以在机体内长期潜伏存在（如HSV、CMV等）。
原发性感染
机体第1次受到某种病原体的感染。一般需要在出现感染症状前有过可靠的血清学检测结果确定TORCH抗体基础状态为IgG抗体阴性，而症状出现后再次检测相应血清抗体时转化为IgG抗体阳性，才能诊断为原发性感染。
复发感染
是在宿主免疫功能低下的情况下，潜伏状态的病毒重新激活所导致的感染。在出现感染症状前有可靠的血清学筛查结果确定TORCH抗体基础状态为IgG抗体阳性，而在受到感染间隔10~20 d后再次检测血清抗体， IgG抗体滴度上升4倍以上，IgM抗体可以是阳性或阴性，可以判定为TORCH复发感染。
再次感染
是宿主因暴露于外源性同种新病毒株所引发的感染。对这种情况除血清学检测结果与复发感染有相同表现之外，还需通过病毒分离和基因测序鉴定为新病毒株才能确认。
IgM抗体假阳性
由于类风湿因子或者血清内其他因素引起的非特异性干扰，可导致出现IgM抗体假阳性结果。如初次检测结果为IgM抗体阳性、IgG抗体阴性，在15~30 d后再次采取血样检测仍然IgM抗体阳性且IgM和IgG抗体的滴度变化不显著，甚至IgM抗体滴度降至阴性范围内，就可以认定为初次检查的IgM抗体为假阳性。但定性检测方法难以通过滴度变化观察来鉴别IgM抗体假阳性。
IgM抗体长期携带
在极少数受检者中，无相应的感染症状，在IgG抗体阳性的情况下，IgM抗体阳性的检出时间可长达1年以上。追溯患者病史可了解到感染发生在很久以前，并非近期复发感染。定性检测方法发现的此种情形需要转送到参比实验室进行确证实验。采用定量检测复查到IgM和IgG抗体滴度无显著变化，容易诊断。此种情形不作为影响其他临床处置的参考依据。
TORCH感染检测方法
（一）病原体检测
包括病原体培养、病原体抗原检测、核酸（DNA或RNA）检测等。
1．病原体检测常用方法与评价：
急性感染期，取血液、羊水、尿液、唾液、疱疹液、脑脊液等样本，进行TORCH病原体培养、抗原检测、核酸检测，阳性检测结果是判断特定病原体急性感染最直接的证据。这些基于病原体样本的检测方法（包括样本取材）与病原体复制特点、潜伏或定植位置等特性有关。其中，病原体培养和病原体抗原检测成本高、费时、费力、周期长，且对实验室及操作人员专业程度要求较高，临床应用较少；核酸检测（比如PCR方法）灵敏度高、特异性好，可快速、高通量检测，是目前临床病原体检测的首选方法。由于原发感染和复发感染均可检测到病原体存在，所以样本中检测出病原体不能区分原发感染和复发感染。
2．胎儿宫内感染确诊方法：
羊水PCR检测常用于胎儿宫内感染的诊断，比常规病原体培养方法更敏感、快速和准确。考虑到胎儿发育规律、病原体感染进程以及病原体垂直传播的特点，为提高病原体的检出率，针对不同病原体进行羊水穿刺的时间有差异：巨细胞病毒感染通常在孕21周以后，孕妇感染至少6~7周后进行；弓形虫感染可在孕18~20周以后，孕妇感染至少4周后取羊水样本检测；风疹病毒感染可在孕16~20周，孕妇感染至少3~6周后进行羊水检测。羊水中巨细胞病毒、弓形虫等病原体核酸检测，多采用定量PCR方法，有研究显示，病毒载量越高，胎儿预后相对越差。
（二）血清学检测
血清学检测是分析病原体感染后机体内出现的特异性抗体，与个体的免疫功能有关，适合于感染筛查和机体免疫状态的评估。
1．特异性IgM抗体：
包括IgM抗体特点和IgM抗体检测的临床意义。
IgM抗体特点：IgM抗体是病原体感染后机体内出现最早的抗体。IgM抗体分子是一个五聚体，有10个抗原结合表位（Fab），比其他种类的抗体分子具有更高的效价。五聚体结构特点使得IgM易于与有重复决定簇的抗原结合，容易出现交叉反应，可能出现假阳性结果。
IgM抗体检测的临床意义：IgM抗体阳性，提示患者可能处于急性感染期。初次感染期间，IgM抗体滴度一般在1~2个月内急剧上升，达到峰值后逐渐降低，大约3~6个月转阴。但部分人群体内的IgM抗体可以保持较低的滴度水平，并可持续数年。原发感染和复发感染均能产生IgM抗体，因此仅IgM抗体阳性检测结果不能诊断急性感染，也不能区分原发感染和复发感染。
2．特异性IgG抗体：
包括IgG抗体特点和IgG抗体定量检测和动态监测的临床意义。
IgG抗体特点：IgG抗体是血清中含量最多的抗体类型，占人体血清球蛋白含量80%左右。IgG抗体能够通过胎盘，出生时新生儿体内IgG抗体均来自母体，出生后迅速下降，至7月龄时几乎完全消失。新生儿在出生后1~3个月内逐渐合成IgG抗体，大约在7岁时达到成人水平。特异性IgG抗体在IgM抗体出现后产生，随着感染进展，IgG抗体滴度逐步增加达到峰值后进入平台期，在免疫正常的个体内可以长期存在。
IgG抗体定量检测和动态监测的临床意义：IgG抗体的临床价值主要在于其定量结果。在疑似感染期两次取样（间隔2~3周），在同一平台检测特异性IgG抗体滴度，如果第2次检测较第1次检测的滴度有显著增加，提示感染。既往基于ELISA方法的研究提示，巨细胞病毒和风疹病毒急性感染期的IgG抗体滴度有4倍以上增加；近年基于定量精准度更高的发光法（化学发光、电化学发光等）发现，两次IgG抗体滴度变化如果显著超出实验室的日间检测差异，也提示可能为近期急性感染，但需要临床结合多指标进行综合判断。实验室需要关注的是，由于每个检测平台线性范围有限，超过检测线性范围限制时，建议按试剂说明书稀释后再测，以明确IgG定量结果，只报告大于最大检测线性值会降低其临床辅助诊断价值。
3．IgG抗体亲和力：
包括IgG抗体亲和力特点、检测方法和临床意义。
IgG抗体亲和力特点及检测方法：机体感染病原体后，初次免疫应答产生的IgG抗体与抗原结合能力较弱（低亲和力抗体），经过数周或数月后，机体产生的IgG与抗原结合能力更强，互补性更好（高亲和力抗体），此后高亲和力IgG在体内终身存在[18,19]。IgG抗体亲和力有多种检测原理，结果以百分比表示。以变性剂法为例：利用尿素或二乙胺等变性剂处理结合在抗原上的抗体，低亲和力的抗体很容易受变性剂的影响而被洗脱掉，高亲和力的抗体与相应的抗原结合力强，经过变性剂作用后仍结合在相应的抗原上而未被洗脱，经信号检测分析，待测样本的亲和力=处理缓冲液孔信号值/对照缓冲液孔信号值×100%。不同试剂对高亲和力和低亲和力判定范围不同，应依据试剂盒说明书判断。
IgG抗体亲和力检测的临床意义：IgG和IgM抗体同时阳性时，IgG抗体亲和力检测结果可辅助临床判断是否为近期原发感染。巨细胞病毒特异性IgG抗体研究显示，如IgG抗体检测表现为高亲和力，则可排除近18~20周内的原发感染，IgM阳性和IgG低亲和力表示原发感染发生在近3个月，敏感度和特异度均大于90%。风疹病毒IgG抗体在不同个体的成熟时间有差异，研究显示一些个体IgG抗体经过6周即可成熟、表现为高亲和力，有些个体风疹IgG抗体成熟需要38周。弓形虫IgG抗体亲和力检测多以20周或4个月作为亲和力判断的一个临界时间点。一般而言，IgG抗体高亲和力可排除近3~4个月内的原发感染；IgM抗体阳性，同时IgG抗体低亲和力，提示可能为近期原发感染。在临床缺乏IgG抗体基础数据、不能检测到血清学转化情况下，结合IgM抗体检测和IgG抗体亲和力检测，可显著提高原发感染的检测敏感度及特异度至90%以上。需要注意的是，在原发感染之后，特别是药物治疗后，一些个体的IgG抗体低亲和力状态可能持续数月甚至超过1年，所以不能仅凭IgG抗体低亲和力结果判断患者近期的急性感染，应结合IgG抗体定量结果等多项指标进行综合判断评估。
