儿童慢性活动性EB病毒感染临床分析
慢性活动性EB病毒感染(chronic active Epstein—Barr virus infection，CAEBV)是EB病毒(Epstein—Barrvirus，EBV)持续性感染引起的一种严重的可致死性疾病，在其疾病活动期主要表现为长期或反复发热、肝脾淋巴结大等传染性单核细胞增多症(infectious mononu．cleosis，IM)样表现，还可有肝功能不良、黄疸及皮疹等，或并发噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(hemophago—cyticlymphoid histocytosis，HLH)，甚至淋巴瘤而致病情凶险，临床早期识别较为困难，尚缺乏特异性治疗手段，预后差。本研究通过总结华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科近年来收治的儿童CAEBV病例，分析其临床特征与预后，总结其诊断与治疗经验，以期提高对儿童CAEBV感染的认识。
1.资料与方法
1.1.一般资料
收集2011年2月至2016年8月在华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科住院的诊断为CAEBV的患儿19例，对其临床资料进行回顾性研究。CAEBV诊断标准采用日本学者Okano等旧o 2005年提出的CAEBV诊断建议指南：(1)持续或间断IM样表现；(2)异常的EBV抗体滴度，衣壳抗原抗体(CA．IgG)和早期抗原抗体(EA．IgG)滴度升高和／或受累组织和外周血中检测到EBV基因载量升高；(3)慢性疾病无法用其他疾病来解释。
1.2.方法
收集临床资料，包括(1)一般信息；(2)临床表现；(3)实验室检查，包括血常规、肝功能、EBV抗体谱、EBV—DNA、淋巴细胞亚群、6种噬血细胞综合征相关的免疫基因(PRFl、UNCl3D、STXll、SH2D1A、XIAP、ITK)检测、骨髓细胞学和淋巴结活检等；(4)治疗方案；(5)随访资料，除常规随访外，还在近0．5个月内对所有患儿进行了一次电话随访。回顾性分析CAEBV感染患儿的临床特点、治疗效果与预后。
2.结果
2.1.一般资料
19例CAEBV患儿中，男11例，女8例；确诊时年龄1岁4个月～12岁9个月，中位年龄为
7岁8个月。从起病到确诊时病程最短为1个月余，最长为2年余，中位数为3个月。
2.2.临床表现
19例CAEBV患儿中，确诊时症状主要包括发热18例(94．74％)、肝大17例(89．47％)、脾大17例(89．47％)、淋巴结大11例(57．89％)、水疱样皮疹5例(26．32％)、黄疸1例(5．26％)和消化道症状(呕吐、腹痛)1例(5．26％)。1例确诊时无发热患儿在其后
的病程中仍出现反复发热。伴肝大而无脾大者2例，伴脾大而无肝大者2例。
2.3.并发症
19例CAEBV患儿均出现并发症。其中肺炎6例，HLH、鹅口疮各3例，淋巴瘤、肠梗阻、肠穿孔和肠出血、胆囊炎、肝内胆管多发结石、自身免疫性肝炎、过敏性紫癜、肛周脓肿、营养不良及低白蛋白血症各1例。
2.4.病毒标志物
19例患儿外周血全血EBV DNA载量最低为7．18 X 106 copies／L，最高为4．21 X 1010copies／L，中位数为1．00 X 109 copies／L。
2.5.一般实验室检查
19例CAEBV患儿中，白细胞减少11例(57．89％)，中性粒细胞减少8例(42．11％)，贫
血11例(57．89％)，血小板减少2例(10．53％)，氨酸">丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高11例(57．89％)，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高10例(52．63％)，EA—IgG阳性8例
(42．11％)，CA．IgG、核抗原(NA)一IgG和EBV DNA阳性均为19例(100．00％)。其中，有血小板减少的患者三系均有明显降低，且病情危重。转氨酶异常者中，ALT
最高为517 U／L，平均为191．45 U／L；而AST最高达2 392 U／L，平均为440．60 U／L。
2.6.外周血淋巴细胞亚群
18例进行外周血淋巴细胞亚群分析，根据华中科技大学同济医学院附属同济医院淋巴细胞亚群正常值范围[T淋巴细胞比例0．635～0．782，B淋巴细胞比例0．106～0．218，自然杀伤细胞(NK细胞)比例0．067～0．201]，结果显示NK细胞比例明显升高7例(其中5例有水疱样皮疹)，1例轻度升高；T淋巴细胞比例明显升高4例，2例轻度升高；B淋巴细胞比例明显升高1例；另外3例以上3种细胞比例未见明显异常，见表1。
2.7.病理学检查
10例患儿行骨髓细胞学检查，其中3例有噬血现象，结合临床考虑合并HLH。4例行淋巴
结活检，结果：(1)淋巴结反应性增生(例1)；(2)EBV阳性的淋巴增生性疾病EBV编码的小RNA(EBV—enco—ded RNA，EBER)阳性，免疫表型示NK细胞增生为主(例16)；(3)EBV阳性的NK／T细胞增殖性病变(弥散 性EBER阳性)，符合NK／T细胞淋巴瘤(例17)；(4)EBV阳性的NK／T细胞增殖性病变(EBER阳性)，符合慢性活动性EBV相关的NK／T细胞(主要NK细胞)淋巴组织增殖性疾病(2级，例18)，见表1。7例未做任何骨髓细胞学及淋巴结活检等病理学检查。
表1 慢性活动性EB病毒感染18例患儿淋巴细胞亚群检测结果
2.8.基因检测
有6例行HLH相关的免疫基因检测，其中，3例为阴性；1例为x连锁凋亡抑制蛋白基因
(XIAP基因)编码序列C．962C>G／p．A321G突变，该突变为纯合型，位于BIB3结构域；1例为突触融合蛋白结合蛋白2基因(STXBP2基因)发生e．751G>A／P．A251T突变，为杂合型；还有1例诱导T淋巴细胞激酶基因(ITK基因)Exonl6存在c．1741C>T／p．Ar581Trp杂合突变，该突变尚不明确其意义。基因检查结果与临床表型及预后见表2。
表2 慢性活动性EB病毒感染患儿基因检测与其临床表型分析
注：XIAP：X连锁凋亡抑制蛋白；NK细胞：自然杀伤细胞；瓣BP2：突触融合蛋白结合蛋白2；HLH：噬血细胞性淋巴组织细胞增多症；ARDS：急性呼吸窘迫综合征；VPl6：依
托泊苷；IVIG：静脉注射用免疫球蛋白；ITK：诱导T淋巴细胞激酶；VCR：长春新碱；HscT：异基因造血干细胞移植；CTx：环磷酰
2.9.治疗方案及随访与预后
(1)7例单用激素治疗，5例存活，2例失访；(2)6例HLH一2004方案治疗，2例存活，4例死亡；(3)1例HLH一2004方案+CD加单抗加利妥昔单抗治疗，死亡；(4)1例HLH一2004方案加长春新碱短期化疗，病情稳定后接受造血干细胞(父源加异体脐血干细胞)移植成功已有5年余，目前仍完全缓解，状况良好；(5)1例地塞米松加长春新碱加环磷酰胺治疗者放弃治疗后死亡；(6)1例确诊后放弃治疗，出院后失访。2例曾予更昔洛韦抗病毒治疗，1例确诊后放弃治疗而死亡，另1例存活，但抗病毒治疗后外周血细胞病毒载量未见降低。19例CAEBV患儿中，失访3例，余16例中存活8例，死亡8例，病死率为50．0％(8／16例)。存活患儿中，有1例病程尚不到1年。病死患儿中，5例放弃治疗出院后死亡；余3例中，1例因肺部感染并发肺出血死亡，1例因间质性肺炎并重症感染导致呼吸衰竭而死亡，1例腹泻并发休克后死亡。
3.讨论
EBV是一种线状DNA病毒，属疱疹病毒1亚科，也称人疱疹病毒4型(human herpesvims 4，HHV-4)，人群普遍易感，成人抗体阳性率达90％以上，初次感染多发生在儿童期”。EBV感染后多数为无症状感染或表现为IM样症状。后者是一种自限性疾病，多数预后较好。但在少数情况下，EBV可引起一些恶性疾病如CAEBV和HLH，且与某些恶性疾病如淋巴瘤和鼻咽癌(naso．pharyngeal carcinoma，NPC)等具有相关性。CAEBV是极为少见但又可危及生命的疾病，其临床表现多样，通常病情严重，但又缺乏特异性表现，常成为临床疑难病例，且病情时常反复，难以控制，治疗困难，预后不良。因此，充分认识CAEBV的临床特征，对其早期诊断、及时采用合理治疗与适时选择干细胞移植，从而改善其预后极其重要。
本组CAEBV患儿在确诊时临床表现主要为发热、肝脾大、淋巴结大、肝功能不良及皮疹等，实验室检查主要有白细胞和粒细胞减少、贫血、血小板减少及转氨酶异常升高等，与之前报道基本相符。本组病例EBV病毒标志物检查结果表明，患者CA—IgG和NA—IgG均呈阳性，仅8例(42．11％)EA．IgG阳性，表明CAEBV患儿并不一定都具备典型的异常抗体谱改变；但全部患儿均有外周血单个核细胞EBV．DNA载量增高，中位数达 1．00 X 109copies／L；本组仅4例患儿行淋巴结活检，3例淋巴组织内EBER检测阳性，阳性率为75％。因为外周血样本较活检病变组织更容易获得，且可以重复采样，还可利用检测血清或血浆中病毒DNA来区分活动感染与潜伏感染，所以在CAEBV病毒学诊断中具有更为重
要的意义。
CAEBV时EBV主要感染T淋巴细胞和NK细胞等，并引起受感染细胞的异常增殖。不同类型CAEBV病例的生存时间与预后以及对治疗的反应差别较大，因此，分型对预测其预后有重要意义。目前，CAEBV分型主要依据EBV主要感染的细胞类型来区分。本组病例未进行外周血不同类型细胞的病毒载量检测，但检测18例患儿外周血淋巴细胞亚群发现，NK细胞比例升高占44．44％(8例)，T淋巴细胞比例升高占33．33％(6例)，B淋巴细胞比例升高仅占5．56％(1例)，淋巴细胞亚群未见明显异常约占16．67％(3例)，以NK细胞和T淋巴细胞比例升高占大多数，而B淋巴细胞比例升高少见。如果依据淋巴细胞亚群结果推测其型别，可见NK细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞比率升高的比例与日本报道的CAEBV各型相近。8例NK细胞比例升高患者中，5例(62．5％)有蚊虫叮咬性皮疹，也与文献报道相近。相对而言，NK细胞型通常可见到外周血NK细胞比例显著增高，因而易于识别，且有助于CAEBV的临床诊断。但与病变组织细胞免疫分型结果相比较，并不是一一对应，如本组3例患儿进行淋巴结病理免疫分型，1例NK细胞型与外周血淋巴细胞亚群分型一致；1例病理分型为NK／T淋巴细胞型而外周淋巴细胞仅表现为NK细胞比率升高；另1例外周淋巴细胞以B淋巴细胞升高为主，而病理分型为NK／T淋巴细胞型，形成这种明显差异的原因与机制尚不明确。认为在临床条件不允许的情况下，外周血淋巴细胞亚群检测对其型别的初步判断还是具有一定参考价值，尤其是NK细胞显著增高者。
EBV感染极其广泛，但CAEBV发病率却很低，且在东亚发病率高于其他地区旧，表明CAEBV的发病可能与人种或基因缺陷有关。目前尚未报道CAEBV特异性基因，对CAEBV患者大多进行HLH相关的6种免疫基因检测。本组6例患儿进行基因检测，有1例XIAP基因纯合突变者，其单用激素疗效良好，较长时问病情稳定，偶有发热伴肝功能异常或蚊虫叮咬性皮疹，但始终是EBV．DNA高载量；1例STXBP2杂合突变者却在病程7个多月后出现HLH样表现并急性呼吸窘迫综合征等危象，采用地塞米松加依托泊苷加免疫球蛋白的基础上加短期长春新碱治疗，才基本控制病情，短期后再次病情发作而急行干细胞移植，万幸的是获得成功，病情完全缓解；另1例突变位点可能是CAEBV相关的潜在突变位点，但需更多临床病例及实验验证；另外3例为基因分析为阴性，但其中1例出生1个月患血小板减少症，20个月后反复发热、肝脾大、间断脓血便和反复喘息性肺炎及1次免疫性溶血病，3岁时患急性IM，6个月后出现反复发热伴巨脾、肝大和淋巴结大，约4个月后死亡，表明该患儿可能存在先天性免疫缺陷病或淋巴细胞增殖性疾病，EBV感染后呈慢性化，并进一步加重其免疫异常。此外，另有1例患者病程中确诊存在先天性白细胞颗粒异常综合征，提示先天性粒细胞功能缺陷也可能是EBV感染后易发生CAEBV的高危因素。上述结果提示，CAEBV患者可能存在免疫缺陷，导致其不能有效控制EBV复制与病毒诱导的感染细胞增殖，但还需要更多的临床病例观察与多基因分析，以明确其缺陷基因和探讨基因型与临床表型的相关性。淋巴结活检对诊断CAEBV和EBV相关淋巴瘤都有重要价值。本组4例进行淋巴结活检病例中，l例患儿反复发热已有4年余，本次入院时以“腹痛伴呕吐4 d”入院，手术中发现肠系膜淋巴结大伴质地异常，再次取颈部淋巴结活检后发现已进展为NK／T淋巴细胞淋巴瘤；另1例淋巴结活检示CAEBV相关的NK／T淋
巴细胞(主要NK细胞)淋巴组织增殖性疾病(2级)，为淋巴瘤前期表现。表明淋巴结活检不仅对CAEBV还对是否并发淋巴瘤的诊断都能提供直接证据，有助于指导临床治疗，且对预后有预测价值。此外，CAEBV患者进行骨髓流式细胞学检查有助于排查淋巴瘤，常规骨髓检查可帮助诊断HLH，本组有3例证实并发HLH。因此，对CAEBV患者进行淋巴结活检和骨髓细胞学检查对于排除淋巴瘤和HLH都是极有价值的。
本组CAEBV病例均有并发症，其中肺炎、HLH、皮疹和口腔真菌感染较为多见。CAEBV伴发肺炎多为间质性肺炎，严重者甚至导致死亡。本组2例死亡病例是并发肺炎后分别出现肺出血和呼吸衰竭而死亡。CAEBV并发HLH的病例预后较差，本组3例并发HLH者中，除1例因行造血干细胞移植存活外，其余2例均死亡。本组5例皮疹病例均可能为NK细胞型，蚊虫叮咬后出现(水疱样)皮疹是该型特征性临床表现之一。3例口腔真菌感染病例可能是因为长时间使用糖皮质激素和／或免疫抑制剂继发二重感染所致。2例患者在确诊前分别诊断为一些少见并发症，如1例诊断为自身免疫性肝炎和过敏性紫癜，另1例诊断为黄疸型肝炎。目前已有多例报道确诊CAEBV前被诊断为自身免疫性疾病如自身免疫性肝炎和过敏性紫癜的病例，临床上需引起重视。
CAEBV的治疗目前尚无统一方案及有效治疗措施。Kawa等提出“三步法”治疗CAEBV：第一步，免疫抑制剂；第二步，联合化疗药物；第三步，骨髓移植。 本组患者多数给予糖皮质激素治疗，首选地塞米松，可按HLH方案用药，序贯泼尼松口服维持；病情严重或不能控制者可加用免疫抑制剂和细胞毒药物如环孢素、长春新碱等，多数患者的病情可获暂时缓解或持续缓解，主要表现为体温正常、淋巴结和肝脾缩小及肝功能正常。因此，若在治疗后肝脏和／或脾脏无明显缩小者，常提示病情控制不佳，易出现病情反复，甚至病情恶化。从存活者治疗方案可见，针对患者病情进行个体化治疗可能更为合适。本研究中仅2例患儿应用更昔洛韦抗病毒治疗，但无明显疗效，与其他文献报道一致，这是由于CAEBV时病毒主要依赖宿主细胞DNA聚合酶来复制病毒环状小体之故。有研究证明，适时进行造血干细胞移植是改善CAEBV预后的最佳选择。本研究1例长期存活患者就是在病情控制基础上接受造血干细胞移植，术后已达5年余仍处于完全缓解状态。此外，研发治疗CAEBV的药物意义重大。已有2种药物，硼替佐米和丙戊酸，因其具有诱导细胞凋亡等作用，有潜在治疗EBV相关淋巴细胞增殖性疾病或肿瘤性疾病的作用，且合用有叠加效应，正在进行相关实验研究，该方面研究有望开启CAEBV药物治疗的新途
径。
