一例曲妥珠单抗和帕妥珠单抗治疗乳腺癌后继发肿瘤溶...
一例曲妥珠单抗和帕妥珠单抗治疗乳腺癌后继发肿瘤溶解综合征病例分析
病史
患者，58岁，女性。主诉：厌食，疲劳，呼吸困难。一月之前右侧乳房被诊断为乳腺癌。此肿瘤为浸润性导管癌III级，无激素受体表达，人类表皮生长因子2（HER2）扩增。该病局部晚期大面积胸壁浸润，累及双侧腋窝淋巴结，发生肺转移及大面积肝脏转移。一期治疗方案为每周给药紫杉醇，曲妥珠单抗以及帕妥珠单抗。患者有肺结核病史。
体检
入院时，肺部检查显示右肺换气不足。CT扫描显示右侧胸腔积液，合并右下叶肺炎。胸部伤口革兰阴性杆菌感染，做胸腔积液穿刺，组织无菌培养。血液检查显示：高C-反应蛋白水平（126 mg/L），高尿酸血症（55mg/dL），高乳酸脱氢酶（983 U/L）和尿酸（12 mg/dL）的水平和肾小球滤过率下降（53 mL/min），可能是脱水造成的。尿液检查正常。患者接受了经验性抗生素治疗（阿莫西林和克拉维酸）。
4天后患者出现呼吸困难症状。急诊CT扫描显示无肺栓塞，发生此种症状归因于胸腔积液及右侧肺炎。1天后，给予1个疗程的曲妥珠单抗和帕妥珠单抗治疗。但是，由于感染，延迟给予紫杉醇输液治疗。
患者在接受第一疗程曲妥珠单抗和帕妥珠单抗治疗的第二天，出现了顽固性低血容量性休克症状。此时血液检查显示，2级高血钾症（6.4 mmol/L）、高尿酸血症（11.4mg/dL），高乳酸脱氢酶（2473 U/L），3级低钙血症（1.73 mmol/L）、高磷血症（1.64 mmol/L），及急性肾衰竭恶化（38 mL/min肾小球滤过率）。血气分析显示为代谢性酸中毒，pH 7.11，乳酸10.9 mmol/L，诊断为靶向治疗诱发的TLS。患者在ICU接受大容量扩充剂及升压药治疗。尽管优化了治疗方案，但患者的化验值仍不正常，低血容量休克症状也并没得到改善。2天后，患者因多器官衰竭离世。
讨论
TLS是一种罕见的综合征。一项单中心研究表明，TLS发病率虽不可知，但其在固体肿瘤内的占比可能不小于0.3%。它是一种潜在的致命肿瘤，主要特征为严重的电解质和代谢异常，继发于快速的大面积肿瘤细胞溶解，细胞内成分释放入血液，破坏肾脏排泄功能并诱发高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和继发性低血钙。其中电解质异常可解释患者的临床症状。高尿酸血症与高磷血症可通过肾小管尿酸沉淀磷酸钙沉积诱发急性肾损伤。低钙血症和高钾血症可能导致心电图（ECG）异常、心律失常、神经肌肉症状，和癫痫发作。
本例患者符合实验室TLS诊断标准（表1）。急性肾衰竭恶化为一级肾病符合2004年Cairo和Bishop界定的临床TLS标准（表2）。需要注意的是，TLS被定义为化疗前3天内或化疗后7天存在至少2或3种生化变量，需补充充足的水分并给予降尿酸药物治疗。但是，此定义排除了靶向治疗和局部治疗。开始治疗后的12-72小时内需观察患者症状。
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