急性风湿热\脓毒性关节炎诊断分析
病例资料
患者男性，39岁。主因左手腕疼痛、肿胀并伴有发热一天就诊。患者既往体健，此次疼痛无诱因突然发作，呈持续性。患者否认有外伤、尿道炎、结膜炎、近期饮酒和蜱虫叮咬史。无性传播疾病感染史。
此次就诊前1周，患者曾因类似疼痛、肿胀于急诊科就诊。在此期间，上述症状局限在双侧脚踝。患者在急诊室服用布洛芬治疗后症状改善，随后在洛芬控制疼痛后出院。
本次入院检查，体温38.9℃，心率129次/min。左侧手腕和掌指关节处红斑，触诊温热并伴肿胀。左侧手腕触诊有压痛感，活动范围因疼痛、肿胀而受限。脚踝部未见异常。
患者经骨科会诊评估后，决定不进行关节冲洗，行左侧腕关节穿刺并经验性开始头孢曲松钠和万古霉素治疗。
患者初始检查包括左手X线检查，结果显示轻微组织肿胀（图1）。
（图1）
实验室检查结果：白细胞计数（WBC）17.2 k/μL，红细胞沉降率（ESR）88 mm/hr (H)，C反应蛋白（CRP）23.3 mg/dL (H)。
关节液分析结果，细胞数 23,400 cells/mm3，多形性细胞占比79%，单核性细胞占比21%，淋巴细胞为0；红细胞（RBC）7,600 cells/mm3。关节液中未见结晶，培养物无细菌生长。
尽管患者接受了抗生素治疗，但在住院治疗过程中仍反复出现发热。入院第2天，患者左手腕疼痛肿胀完全缓解，右髋及双侧脚踝出现新发疼痛肿胀。至此，患者更多的检查结果，包括梅毒酶免疫测定(EIA)、异嗜性抗体、抗核抗体(ANA)、补体水平、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽(CCP)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)水平、尿液淋病/衣原体检测、咽部和直肠拭子、尿液组织胞浆菌病等均为阴性。
在进一步的病史采集中，患者报告约一个月前曾出现咽喉疼痛并使用其祖母的处方抗生素进行治疗。结合这一病史，进行抗链球菌溶血素试验，结果显示血清滴度为 533 单位/mL (正常 ≤ 200 IU/mL)。
讨论分析
风湿热">急性风湿热（ARF）是由于链球菌感染后引起的一种人体自身免疫反应性疾病，通常是在A组β溶血性链球菌感染引起的咽部炎症以后形成，主要侵犯人体心脏、关节、中枢神经系统以及皮下组织引起炎症。临床主要表现为发热、游走性关节炎、心脏炎、多形性红斑、风湿性舞蹈症等症状。一般情况下，症状会在感染后两到三周出现，并在感染消除后持续很长时间。心脏炎是ARF的一个重要并发症，约有50%-70%的患者会发生，但在ARF患者经常首先出现的症状为游走性多关节炎，约在35%-66%患者中发生。
ARF关节炎具有游走性和非特异性的临床表现，其诊断具有挑战。如本例患者的关节炎表现很像脓毒性或痛风性关节炎，触之温暖、柔软且为单关节发病。许多ARF患者可出现单关节受累，因此临床医生需要对游走性关节痛高度怀疑，并行详细的病史调查和彻底的检查。
典型ARF关节炎多发生在GAS感染后的3周内，ARF的关节炎倾向于大关节，通常首先影响下肢。踝关节、膝关节、肘关节以及和腕关节可普遍受累。
ARF关节炎对非甾体抗炎药（NSAID）治疗应答明显。正如本例患者单独应用布洛芬即改善了受累关节的肿胀、发红和疼痛。根据目前ARF治疗的相关文献，如果使用非甾体抗炎药48h后未见关节痛缓解，则应考虑其他诊断。
除外风湿热，本例患者游走性多关节炎的鉴别诊断还应包括感染性、系统性和感染性后关节炎。关节疼痛的感染性原因包括播散性淋球菌性和非淋球菌性反应性关节炎。播散性淋球菌感染的关节炎可影响大关节，同样也影响小关节引起炎症以及特有的腱鞘炎，这可区别于其他形式的脓毒性关节炎。关节炎系统性病因包括类风湿和系统性红斑狼疮，两者典型表现均有有对称性关节受累，晨僵，并可表现为游走性。本例患者相关实验室检查结果均为阴性，排除上述鉴别诊断疾病。
对于所有疑似ARF关节炎的患者都应评估是否患有链球菌感染后反应性关节炎(PSRA)。ARF和PSRA均为发生在未治疗的链球菌咽炎后的游走性多关节炎，其中PSRA为发生在链球菌咽炎后的多关节炎综合征不符合ARF诊断的琼斯标准。尽管如此，临床区分ARF和PSRA仍具挑战。ARF通常发生青少年患者中，而PSRA的年龄分布呈双峰性，分别发生在8-14岁和21-37岁的患者中；ARF中的关节痛通常发生在咽炎后3周左右，持续时间为2-3周，而PSRA的关节痛出现得更早，通常在咽炎后10天左右，可持续2个月；PSRA患者通常有相关的或孤立性多肌腱炎、腱鞘炎或肌腱炎，与PSRA不同，ARF的关节痛通常对阿司匹林和非甾体抗炎药有显著的反应。此外，ARF患者急性期反应物（ESR、CRP）比PSRA患者升高更为显著。
与PSRA不同，未经治疗的ARF患者有发展成风湿性心脏病(RHD)的风险，需要进行二级预防。因此，AFR患者需长期预防RHD。到目前为止，PSRA罹患慢性心脏病的风险尚不清楚。美国心脏协会（AHA）目前建议在PSRA诊断后进行1年的二级预防，如果在此期间没有心脏炎的临床证据，可以停止使用抗生素。
本例患者存在游走性多关节炎，发热和急性期反应物升高，符合琼斯标准的一个主要标准和两个次要标准，确诊为AFR。在其鉴别诊断中考虑了PSRA，但本例患者对非甾体抗炎药快速应答且其临床表现符合琼斯标准，因此认为ARF的可能性更大。确诊后，患者开始服用布洛芬800mg TDS，其关节炎症在2天内得到缓解并在预防性注射苄星青霉素后出院。
参考资料：
1.Achebe I, Hussain K, Abraham A, et al. (July 27, 2020) Acute Rheumatic Fever Presenting as a Mimicker of Septic Arthritis. Cureus 12(7): e9431. doi:10.7759/cureus.9431
2.Khan A,Sutcliffe N , Jawad A S.An old disease re-emerging: acute rheumatic fever. Clinical Medicine, 2018, 18(5):400-402.
