一例上消化道出血引发急性痛风性关节炎病例分析
在临床中常遇到患者因长期服用激素、非甾体类抗炎药引起消化性溃疡、糜烂性胃炎、消化道出血">上消化道出血等疾病，上消化道出血的治疗核心为止血、抑酸和维持循环血量。临床发现部分患者在治疗过程中出现关节红肿热痛、活动受限等痛风复发或加重的表现。现将1例典型病例报告如下，对其诱发痛风急性发作的可能原因进行分析，对上消化道出血用药如何防止痛风复发，以及痛风在用药时如何保护胃黏膜，防止消化道出血等进行初步探讨。
1.病例资料
患者，女，86岁，痛风病史6年余，近1年未发作。2014年5月12日因解黑便2d，呕血9h入院。患者无明显诱因出现解成形黑色大便1次，量约200mL，呕吐咖啡色胃内容物2次，量约700mL，夹有少量暗红色血块及鲜红色血丝，遂来本院就诊，无伴腹胀、腹痛，无伴反酸、嗳气。门诊拟上消化道出血收治入院。入院查体T36.0℃，P84次•min-1，R21次•min-1，Bp97/58mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，精神疲倦，贫血貌，睑结膜苍白，腹平软，全腹未扪及包块，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy's征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次•min-1，四肢关节无红肿疼痛，双下肢无水肿。入院急查血常规示红细胞2.35×1012•L-1，血红蛋白67g•L-1，红细胞比容22.7%。肾功能示尿素19.40mmol•L-1，肌酐191.0μmol•L-1，尿酸536μmol•L-1。急诊隐血试验（呕吐物）±。胃镜检查：①十二指肠球部溃疡（A1期伴狭窄）；②反流性食管炎（重度）；③浅表性胃炎；④贲门松弛。诊断：上消化道出血。予禁食、抑酸护胃（静脉滴注埃索美拉唑、口服磷酸铝凝胶）、营养支持（静脉滴注能量合剂、脂溶性维生素）和补充血容量（输红细胞悬液4U，血浆400mL）等治疗。输血后28h患者出现四肢多关节肿痛，如刀割样，疼痛难忍，涉及双足第1跖趾关节、右膝关节、左手第4近端指间关节，局部发红，皮肤温度明显升高，活动受限，伴全身发热，T38.5℃。2014年5月14日复查血常规示红细胞3.04×1012•L-1，血红蛋白79g•L-1，红细胞比容25.9%；肾功能示尿素15.0mmol•L-1，肌酐169.0μmol•L-1，尿酸574μmol•L-1。ESR56mm•h-1，CRP54mg•L-1。考虑患者痛风发作。加用碳酸氢钠片（每次1g，每日3次，口服）碱化尿液，塞来昔布（每次200mg，每日1次，口服）及扶他林（外用）消炎止痛，联合双柏散局部外敷，患者关节肿痛症状逐渐改善。
2.讨论
痛风性关节炎是长期嘌呤代谢紊乱、血尿酸增高引起组织损伤的一组异质性疾病。尿酸盐沉积在关节囊、软骨、骨质引起关节周围软组织病损及炎性反应。主要表现为关节剧痛，单侧性突然发生，关节周围组织有明显肿胀、发热、发红和压痛，可伴有全身发热、寒战、疲倦等症状。该患者为老年女性，有6年的痛风病史，近1年痛风未复发，入院后经输血、抑酸等治疗后，出现关节肿痛，复查见尿酸值较入院时升高，ESR增快，CRP升高，出现痛风急性发作。患者短期内出现血尿酸值的波动，导致痛风发作，是否与输血或使用质子泵抑制剂（PPI）有关，需进一步观察。
郭伟等报道输血后引发急性痛风性关节炎，输血成分为少白细胞红细胞悬液，其添加的50mL营养液的主要成分有葡萄糖、腺嘌呤、枸橼酸钠和枸橼酸等，认为可能与反复输血直接使腺嘌呤和酸性物质进入患者体内有关。吴雄健等报道上消化道出血患者经奥美拉唑治疗后致急性痛风发作。奥美拉唑是一种弱碱性物质，易浓集于酸性环境中，引起急性痛风的副作用，国内还未有足够的重视；奥美拉唑致尿酸增高，可能影响体内酸碱平衡和电解质稳态，但其机制仍有待于进一步阐明。袁钢等进行了关于PPI对痛风活动性影响的研究，研究组病例在使用PPI72h出现不同程度的关节肿痛、发热等，提示PPI可导致痛风的发作，可能成为痛风发作的又一诱因；并推测其可能的作用机制为PPI对肾小管H+/K+-ATP酶产生抑制作用，从而使肾小管酸碱平衡紊乱，导致尿酸排泄减少，形成高尿酸血症，引起急性痛风发作。结合本病例，患者痛风发作可能与输血及使用PPI均有关，直接补充嘌呤含量，并减少尿酸排泄，分别从不同的作用途径及机制使得患者在短期内血尿酸升高，诱发痛风。
3.防治对策
对于上消化道出血合并痛风的患者，在补充血容量，纠正贫血的治疗中，如何避免痛风急性发作，对于输血成分的选择尤为重要。对于一次大量输血、有痛风病史和反复输血的患者，最好采用洗涤红细胞为宜。洗涤红细胞是全血经离心去除血浆和白膜层，经过洗涤大量有害物质得以去除，它可显著降低输血不良反应的发生率。在PPI使用期间，应注意定期复查尿酸。若发现患者不明原因的尿酸升高或诱发痛风发作时，应考虑到PPI引起的可能性。一旦明确，根据上消化道出血的相关病情，及时调整药物，建议及时停药或换用H2受体阻滞剂，并对痛风急性发作给予相应处理。
痛风急性发作时，以红肿热痛为主要表现，治疗上应迅速控制急性发作并预防急性关节炎的再次复发，常选择非甾体类抗炎药、秋水仙碱及激素作为一线用药。缓解期在预防用药的基础上加用降尿酸药，但这些药物均存在不同程度的胃肠道反应，尤其是对老年患者，体质较弱，发生上消化道出血的可能性更大。因此，在用药时，如何保护胃黏膜，防止消化道出血，也是临床工作中需要注意的。首先，长期吸烟、喝酒和浓茶、咖啡，食用过多干硬、辛辣的食物，工作过于紧张疲劳，生活饮食无规律的患者，更容易发生消化道溃疡，并引起并发症；有消化性溃疡家族史、胃部有幽门螺杆菌、确诊患有胃溃疡、心肺肾功能不全的患者，服用这些药物一定要非常慎重，并适当配合保护胃黏膜的药物。其次，有早期症状，如上腹隐痛、嗳气、泛酸、纳差、消化不良等的患者，要积极治疗，及时中药调理或加用护胃药物等，尽量应用选择性COX-2抑制剂。再次，在临床中，很多患者因不规范治疗，如痛风发作期只服用降尿酸药、秋水仙碱使用时间及剂量错误等，致使痛风反复发作，导致长期服用药物，副作用增加，疗效不佳。因此，在痛风治疗中，应规范化治疗，以缩短疗程，减少消化道溃疡、出血等风险。
