急性脑梗死病例分析
【一般资料】
男性,79岁,农民
【主诉】
口角歪斜伴左侧肢体乏力一天余
【现病史】
患者入院前一天上午看电视时无明显诱因下开始出现口角歪斜，言语似略含糊，左侧肢体稍乏力，但基本不影响行走，自服氨氯地平5mg，未诊治,至下午症状无明显变化，晚上入睡，第二天晨起发现左腿乏力症状加重，行走拖沓，家属送来我院急诊诊治，急诊测血糖、心电图、头颅CT均未见异常，病程中无头痛、头晕，无恶心呕吐，无视物不清，无发热，精神、食欲、睡眠可，大小便无不适。
【既往史】
既往史：有高血压病、冠心病等病史近10年，平时服用阿司匹林0.1qd及氨氯地平5mgqd，基本不测血压，否认糖尿病、心律不齐等病史，否认手术、输血史，否认过敏史。个人史：偶饮酒，吸烟30余年，半包/天。婚育史：已婚育，有2女，体健。家族史：否认中风、高血压、糖尿病、血液系统异常、肿瘤等遗传病史。
【查体】
T:36.2℃,P:64次/分,R:18次/分,BP:135/74/mmhg。内科查体：T：36.2℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：135/74mmHg，神志清，精神尚可，皮肤黏膜正常，未扪及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律64次/分，节律齐，未闻及明显杂音，腹部软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，肢体无浮肿。专科查体：高级皮层功能正常，言语清楚，应答切题，双侧瞳孔等大等圆，光敏，眼震（-），左侧鼻唇沟稍浅，口角稍右歪，伸舌偏左，颈软，左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，左侧偏身痛觉减退，左侧巴氏征阳性，右侧阴性，右侧指鼻试验阴性，跟膝胫试验阴性，左侧因肌力差共济检查完成欠佳。NIHSS4分,mRS3分。
【辅助检查】
急诊心电图、毛细血糖正常，急诊头颅CT：未见明显异常。入院后查血、尿、粪常规正常；HCY、甲功、叶酸、维生素B12、糖化组合、肿瘤系列、PSA系列、输血全套正常，自身抗体阴性；血生化：总胆红素28.1umol/L，总胆固醇4.36mmol/L,L低密度脂蛋白胆固醇2.94mmol；凝血系列：抗凝血酶Ⅲ61.9s，凝血酶时间21.2s，纤维蛋白原1.66g/L,D-二聚体480ug/L，INR1.18；头颈CTA：右侧颈总动脉分叉处重度狭窄；颈动脉彩超：右侧颈动脉球部及颈内动脉起始部壁上可探及数个混合回声扁平斑块，其中一个15.5*3.5mm,致管腔狭窄，其内透声差，似测及狭窄处血流速度156/47cm/S，左侧颈内动脉及两侧锁骨下动脉内膜不规则增厚；头颅MRI：右侧颞顶叶散在急性梗死灶。
【初步诊断】
急性脑梗死，高血压病入院后定位诊断:右侧皮质脊髓束或右侧高位脑干皮质脑干束（左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体轻偏瘫），右侧脊髓丘脑束（左侧偏身痛觉减退），锥体束（左侧病理征阳性）。综合定位在右侧颈内动脉系统。定性诊断:血管性，炎症性，免疫性，肿瘤性。
【鉴别诊断】
动脉粥样硬化性脑梗死，脑栓塞，中枢神经系统炎症性疾病，自身免疫性脑炎，脱髓鞘疾病，颅内肿瘤。
【诊治经过】
入院后给予阿司匹林0.1qd，立普妥20mgqn，丁苯酞2#tid，阿加曲班10mgq12h，依达拉奉30mgq12h，长春西汀20mgqd。第三天患者左侧肢体乏力仍有加重，不能单独行走。并反应昨夜到今晨解黄色稀水样便6次，无腹痛、恶心、呕吐，无粘液脓血，无发热。追问病史，入院前一日腹泻一次。故给予加用思密达3gbid，黄连素3#tid，琥珀酰明胶注射液500mlqd。出院情况：患者左侧肢体乏力明显好转，能独自行走，出院查体：言语清楚，左侧肢体肌力5-级，左侧偏身痛觉减退，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌略左偏。NIHSS2分，mRS1分。因家属拒绝DSA及介入治疗，出院给予口服阿司匹林0.1qd，立普妥40mgqn，丁苯酞2#tid。住院期间血压在140-150/80-95mmHg左右，出院未带降压药物。
【临床诊断】
出院诊断：脑梗死(颈内动脉系统)，高血压病，右侧颈内动脉重度狭窄（易损斑块）TOAST分型:大动脉粥样硬化性卒中病因：动脉粥样硬化发病机制：动脉-动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降
【分析总结】
该患者老年，有高血压病史，血管条件差，属于卒中高危人群，应该给予正规脑卒中一级预防，但由于患者平素不检查身体，只服用降压药物，加大了卒中风险。患者存在右侧颈内动脉重度狭窄，本身就容易出现低灌注，发生中风症状后自己服用降压药物（这种情况临床上普遍存在，老百姓怀疑自己有中风症状时，经常会觉得是血压高了可能，自己会服用降压药物，其实急性脑梗死早期是不建议过度降压的，为了保持脑灌注，血压稍偏高一些反而有益），加上夜间又一次腹泻，导致病情加重，入院后由于病史没有完全问清楚，后续患者继续腹泻，更加导致血容量不全，颅内低灌注进一步加重。患者属于颈内动脉重度狭窄，是有介入治疗适应症的，但家属拒绝，故后续给予抗血小板聚集、强化他汀稳定斑块治疗，需注意监测血脂、肝功能、肌酸激酶等。
病例来源：爱爱医
