脱细胞真皮基质复合小牛脱细胞骨修复口腔上颌窦瘘...-2
患者术后即刻行右上颌第一磨牙根管治疗，术后1周见创口一期愈合，无上颌窦炎症相关症状，复查曲面断层片显示充填的小牛脱细胞骨无移位，根管充填良好（图3）。术后3个月复查，临床检查见第一磨牙及第二前磨牙无明显松动及叩痛，无鼻塞、流脓涕等症状，曲面断层片检查显示充填小牛脱细胞骨处密度增高（图4）。术后6个月复查，临床检查显示右上颌第一磨牙无松动及叩痛，曲面断层片及CT检查均显示骨缺损充填处愈合情况良好，局麻下拔除高位阻生的上颌第二前磨牙（图5）。
图3 典型病例术后1周曲面断层片
图4 典型病例术后3月曲面断层片
图5 典型病例术后6个月检查。A：曲面断层片；B、C、D：CT。
3. 讨论
由于上颌窦与上颌磨牙根尖之间仅有较薄的骨板，甚至无骨板而仅有黏膜覆盖，在上颌磨牙拔除或磨牙区囊肿摘除术后极易形成口腔上颌窦瘘，尤其囊肿摘除术后的缺损一般较大，并伴有周围骨组织不同程度的破坏，因此在修复口腔上颌窦相通缺损时如果不考虑骨组织缺损的情况，常不能取得理想的治疗效果。既往临床采用的颊侧滑行瓣或腭侧黏骨膜瓣仅仅从软组织覆盖的角度进行了修复，而忽视了骨缺损的修复，因此对于缺损较大的修复常不能取得理想的治疗效果。一些学者采用颊脂垫瓣修复缺损较大的口腔软组织缺损（包括上颌窦瘘的修复），取得了不错的治疗效果，但其无法完成骨缺损的修复，无助于后期的义齿修复。还有一些学者采用移植材料的方法修复缺损，包括植骨、软骨、钛板、钛网等，但各种手段均有自身局限性，包括增加供区创伤、组织坏死、需要二次取出等。
为此笔者设想，如果在修复软组织缺损的同时修复周围骨组织的缺损，并且不需要二次手术取出，将会是一种理想的方法。脱细胞真皮基质是同种或异种脱细胞的表皮基质材料，是用物理、化学等方法将皮肤中的表皮层及细胞成分彻底去除，仅保留真皮中含胶原网架的细胞外基质而得到的。脱细胞真皮基质制作过程中去除了主要免疫活性，故一般不会诱发排斥反应，而保留有正常胶原的三维结构和真皮中含胶原支架的细胞外基质能为组织细胞的再生提供一个良好的支架结构。
脱细胞真皮基质具有一定的厚度，不仅可机械阻隔口腔上颌窦瘘，还保留了真皮与表皮之间的基底膜，故在应用时可形成基底膜与真皮两个面。基底膜面支持移植于其表面的断层皮片的生长，对表皮细胞的分化成熟和移植皮的外观与功能起着非常重要的作用。真皮面有利于在宿主内快速血管化，为成纤维细胞的生长提供良好的支架，有助于脱细胞真皮胶原成分的改建，促使成纤维细胞形成形态结构及排列分布正常的胶原纤维，还具有调节、诱导、促进宿主细胞长入及纤维细胞增生、新生血管和上皮形成等作用。
脱细胞真皮基质最初是作为皮肤移植的替代品，后来在临床上得到广泛应用，包括烧伤创面修复、瘢痕挛缩修复、软组织缺损修复等，其在颌面部组织缺损中也得到了大量应用，如腭裂修复等。近来年在种植领域应用日趋广泛，被证实可有效引导骨再生修复。小牛脱细胞骨与人骨具有相似的化学成分和空间结构，具有一定的机械强度及生物活性，可被降解吸收，提供了良好的生物相容性，有利于新骨的长入，植入体内不仅安全、无毒，还具有一定的骨传导性，而且临床应用简单，无需进行复杂的取骨手术，故能避免额外的损伤，是骨组织工程最为常用的支架材料。
本研究应用脱细胞真皮基质及小牛脱细胞骨，在磨牙拔除或囊肿摘除的同时，修复口腔上颌窦软组织及骨组织缺损，取得了较为理想的治疗效果。本研究使用脱细胞真皮基质及小牛脱细胞骨修复口腔上颌窦缺损，均是在临床及辅助检查排除上颌窦炎症情况下进行的，对于同时伴有上颌窦炎症者，仍建议充分控制上颌窦炎症的情况下再考虑修复缺损。
