腰椎不稳症的诊断与治疗
腰椎不稳症：http://www.tongjispine.com如是由于急性脊柱创伤，腰椎峡部崩裂所致的腰椎节段性不稳诊断很少有人怀疑。因脊柱退变引起腰椎不稳，却未引起足够的重视。随着生物力学研究的深入。腰椎退变及周围软组织、肌肉、神经韧带等协同组织也对潜在性不稳起重要保护作用。当前有些学者把脊柱节段性不稳当作是退变性滑脱的同义词，也太局限。其实尚有其他病因引起潜在性不稳，如感染、肿瘤等引起的不稳。凡受到很小的应力使腰椎正常强度丢失，产生异常活动或产生大于正常范围的移位即可诊断有潜在不稳存在。腰椎不稳的早期是无疼痛，无神经损伤，无潜在畸形发展的疼痛。
临床上当出现马尾神经受损伤症状，而没有发现明显的椎体过多移位的依据，要确诊有腰椎不稳定存在，并要努力发现诊断依据。
X线表现对确切诊断脊柱不稳是有价值的。选择动力性摄X线片很有帮助。有学者提出分别采取站立位及仰卧位的方式，来比较和发现移位的程度。
1、站立位摄片：站立位时腰椎负荷增加，约有21%患者在站立位时X线片显示移位增加。
2、仰卧位摄片：在仰卧状态下，前纵韧带已充分松弛，此时使腰部轻度后伸：如果椎间盘出现退变，即出现上一椎体向后滑移、记录滑移数据，正常阈值 9%以内。
3、俯卧位摄片：俯卧位下、后方小关节囊处于放松状态，俯卧时尽量前屈，如果该关节出现退变，即出现上一椎体向前滑移，记录滑移数据，判定病变的程度，正常6%以内。
Posner等（1982）作生物力学测试，在腰椎任一节段的静态X线侧位片上、矢状面移位>4.5mm，或大于椎体前后经的15%时可认为潜在不稳。矢状面相对成角>22 ° 。也可能存在异常或潜在不稳。在动态屈伸位 X线片上矢状面滑移>4.5mm或或椎体前后径的15%应考虑存在异常或潜在不稳，在动态X线片上，矢状面旋转范围L 1 ～L 4 >15 ° ， L 4 ～L 5 >20 ° ， L 5 ～S 1 >25 ° 也应考虑存在异常或潜在不稳。换而言之，临床上多使用动态屈曲位 X线片检查， 邻近的椎间隙成角超过15 ° 或位移超过 3mm者就可确定存在不稳定。
文献报导诊断分类方法具有实用性。术前正确的作临床分类，将直接影响着治疗的效果。在腰椎不稳早期没有任何临床症状与体征。
诊断分类法用于腰椎不稳定：
1、病人的腰椎畸形已经靠近Kirkally-Winis不稳定期的后期，畸形进展已从X线片上测出，临床上出现疼痛，即应诊断不稳。MRI与CT对椎间盘退变的诊断很敏感，但仍要有选择的使用，不宜作为常规检查。
2、临床症状与体征与不稳节段相一致的局限性腰痛，可作为诊断依据。而主诉旋转性侧弯和偶发性“交锁”疼痛及下腰痛作为诊断主要依据尚不可靠。
3、大多数不稳是由于单一脊柱功能单位受侵犯。治疗效果是病变越局限，治愈率越高，因为要做内固定和植骨，要与有多平面受累的侧弯畸形有所区别。
诊断分类：腰椎不稳分原发性不稳和继发性不稳二类。
一、 原发性腰椎不稳：
Ⅰ型轴向旋转不稳型
旋转畸形在退变性滑脱的病理标本中已获知， X线显示正位片棘突不在一条直线上，侧位片可见椎弓根旋转畸形，另外可见有腰椎分节异常和腰5横突过长，表明不稳的可能性加大。可能存在腰4或腰5神经根损害。小关节有不对称性狭窄。CT扫描可检出旋转畸形。
Ⅱ型滑移不稳
滑移不稳是典型的退变性滑脱不稳， X线片特征为椎间隙狭窄和牵拉性骨赘，发病率男：女为1：4，糖尿病患者发生率更高。治疗上没有神经症状者可采用前路椎体间融合或后路横突间融合加经椎弓根内固定。有神经根刺激症状者采用经前路椎体间融合术或经后路椎弓根内固定系统加横突间融合。疗效满意。
Ⅲ型：后滑脱性不稳型
后滑脱性不稳常发生在腰 5～骶1水平，往往伴有影响骶1神经根功能的椎管狭窄症状，俯卧前屈位融合是最合理的治疗方法，我们选择使用Jackson棒内固定，复位固定优良，融合率高。
Ⅳ型：进行性退变侧弯型
退变不稳可为单节段，进行性侧弯常伴有多节段轴间旋转畸形。神经根受损也可为多节段。手术决定融合和减压的节段范围要按力学原理和病理改变设计，选择 CD或Zilke器械内固定疗效较好。
Ⅴ型：椎间盘崩解
椎间盘崩解也产生节段不稳。目前最好的选择治疗方法是经前路椎体间融合术，可恢复节段间稳定性。
二、 继发性不稳
Ⅰ型：椎间盘切除术后继发性不稳
椎间盘切除术后 10年进行随诊，有20%出现不稳。女性病人发病率更高，有3%患者要求再次手术以改善腰痛症状。学者们提出这些患者在首次手术前应摄屈伸位X线片，确定是否已存在潜在性不稳。初次手术同时给予融合，是防止继发性不稳的有效方法。
Ⅱ型：椎板减压术后继发性不稳
做椎板切除减压术后可发生脊柱不稳已众所周知，所以首次手术前需明确诊断。往往在退变性腰椎滑脱的病例，做减压术后更易出现进行性不稳。这种进展程序随患者的年龄，稳定性，骨赘形成，椎间盘是否切除，小关节切除的数量等有关。为了防止椎板减压术后出现继发性不稳。许多学者推荐尽量同时争取做融合术。有些患椎管狭窄症的年轻患者，做了广泛的椎板减压术后，发生继发性不稳，可累及单一节段或多节段。使不稳临床症状加重。目前较新的观点，认为该类型继发性不稳 首次术中，切除小关节突的多少有关。补救治疗方法可选择前路或后路融合术，也可选择做经椎弓根内固定术，特别是在腰3-4水平，更需要做内固定。
Ⅲ型：脊柱融合术后继发性不稳
在融合节段的上、下端常出现继发性不稳。由于脊柱融合后增加了邻近节段的应力。加速了邻近椎节劳损和退变，有 4%的患者为改善持续性疼痛和L 3 ～L 4 不稳定，需要再做融合术。既往曾行腰5～骶１融合术的病例中，有２０％需要再做腰４～腰5水平稳定性手术，以改善持续性腰部疼痛。假关节形成；在行椎间盘切除术和脊柱融合术后的患者中，仍存在腰痛。经屈伸位X线片检查证明有30%患者存在假关节活动。伴有假关节形成导致脊柱不稳的患者经随访获知主要发生在广泛小关节切除的病例中。诊断方法：可在假关节局部注射麻醉药，观察疼痛是否缓解，以确诊X线表现与症状体征是否相符。如确系假关节产生的不稳，治疗方法，可选择经前路椎体间融合或经后路做椎弓根内固定加植骨融合术。
预防：目前对退行性腰椎不稳的临床诊断标准仍有争议。因为不稳仅是退变过程中的一部分，生物力学研究的进展可提供一些预防措施，即进行日常的肌肉锻炼，尤其是进行腰背肌群锻炼，可为脊柱稳定起保护和协同作用。
治疗：
腰椎不稳的程序化治疗，按节段性不稳的治疗原则，可提高治愈率。治疗方法分保守治疗与手术治疗。
一、 保守治疗
首先要以预防为主，日常生活中坚持做脊柱旁肌群的锻炼，除加强腰背肌群锻炼外，对过渡肥胖者应酌情减肥，以减轻腰部肌肉的负荷。对过度瘦弱者应恢复正常的体重标准，并积极锻炼。患有骨质疏松症者要及时治疗骨质疏松症。
二、 手术疗法
在前面诊断分类中也提及治疗方法。要谨慎选择手术适应征，需做稳定术时要考虑，患者的年龄，神经受损，椎间隙狭窄的程度，病人必须能耐受手术。
手术方式选择
一、单一椎节段不稳者，可选择前路椎体间融合术。亦可选后路、植骨融合加椎弓根内固定，我们倾向于使用后路CD器械固定加后外侧横突间融合。未用器械内固定术的融合率很低，而使用器械内固定者融合率可提高一倍。
三、 伴有根性压迫症状者需减压加经椎弓根内固定，再作经横突间植骨融合。
三、伴有根性刺激症状者，可选择前路手术，术后椎节获得稳定，因神经根局部水肿等反应引起根性刺激或轻度压迫可同时治愈，当然没有器械内固定的原位后外侧融合术也是可选择的手术方法。但是融合率低。术中植骨术需操作正规，以提供早期融合的条件，手术后要早期下床锻炼可适当使用腰围保护。
