蔡毅：经皮内镜腰椎间盘切除术症术后复发的诊疗进展
腰椎间盘突出症是中老年人的常见病、多发病，经皮内镜腰椎间盘切除术(PELD)因创伤小、出血少、视野清晰、对脊柱结构破坏小、术后瘢痕组织少、患者康复快以及可减少并发症的优势和较为广泛的适应证，被大量应用于腰椎退变性疾病的治疗。随着PELD的大量开展，手术所暴露的问题亦越来越多，其中较为常见的是PELD治疗腰椎间盘突出症术后复发的问题。文献报道PELD术后复发的发生率可高达12%。引起PELD术后复发的原因较多，临床上对其术后复发亦有不同的治疗方式。本文对PELD治疗腰椎间盘突出症术后复发的原因及治疗方案综述如下。
PELD术后复发的界定
大多数研究者认为，患者术前存在的一系列腰腿痛等症状，PELD术后经过一段完全无痛的时期后，椎间盘的同一节段、同一侧再次突出压迫原有的神经根、硬脊膜从而导致同节段的神经根产生相应症状即称为PELD术后复发。关于PELD复发的时间界定尚存在争议，有的学者认为应在1个月之后，有的学者认为应在6个月之后。
腰椎间盘突出症PELD术后复发的因素
年龄、体质量指数(BMI) 健康人年轻时期的髓核由纤维网状结构即软骨细胞和蛋白多糖黏液样基质构成，随着年龄的逐渐增长，髓核脱水，体积缩小，以致失去与原来周围组织之间的动、静态平衡，50岁左右退变最为明显。腰椎间盘突出症的临床症状也因人而异，这给临床医师的诊疗带来了极大困难，进而加大了手术方案制定和实施的难度，可能导致术中减压不够彻底。此外，随着年龄的增长，人体修复能力变差，身体机能低下，术后腰椎间盘突出症复发率升高。Kimetal研究显示，PELD治疗腰椎间盘突出症适合于57岁以下的患者，且再手术率并不高；57岁以上腰椎间盘突出症患者行PELD具有更高的再手术率，尤其是在术后3.4年之后。可能原因是57岁以上患者的椎间盘退变明显且伴有不同程度的骨质增生、椎管狭窄、神经根粘连等改变，在这种情况下，工作管道放置位置及角度的偏差都会导致减压不充分，而且在进行减压操作时，患者年龄越大，难度也会显著增加，可能使破口的纤维环进一步破损，导致术后椎间盘再次突出。Yaoetal研究指出，BMI高的患者椎间盘所承受的负荷会变大，腰椎承受的压力也随之增大，从而增加了术后复发的发生。Yinetal研究显示高BMI患者的复发率是正常者的3倍以上。过胖者可能因腹部脂肪堆积而加重腰椎前凸的负担，会比BMI正常者更早复发。在同一体位下，椎间盘受力会随着体重的增加而增加，当自身承重超出椎间盘缓冲震荡作用的正常范围时，椎间盘会再次突出压迫神经，进而导致复发。
腰椎间盘突出病理影响因素 腰椎间盘突出类型目前学者们研究认为，腰椎间盘突出类型与PELD术后复发密切相关。Yaoetal指出中央型的椎间盘突出术后复发率较高。这与术中对突出型椎间盘的切除量相对较少有关，较多的椎间盘残留是导致其术后复发风险高的原因之一。Choietal认为，在腰椎间盘突出类型中游离型是术后复发最高的危险因素，这可能与工作通道视野小、操作空间有限、对突出髓核处理不够彻底、残留的髓核组织引起神经根刺激症状的复发有关，但其具体复发机制仍需更进一步探讨。笔者认为，可能与侧隐窝部分的残留物仍对神经根造成压迫以及术者对减压是否彻底判断不够准确等原因有关，这些均可导致患者的症状较术前改善不明显，或者术后复发的可能性增加。所以对于中央型以及游离型的椎间盘突出患者，术者术前应仔细阅片、术中仔细探查，最大程度地避免术后髓核残留。
椎间盘退变程度根据Pfirrmann分级，Ⅰ级为正常椎间盘，Ⅱ级为轻度退变，Ⅲ级和Ⅳ级为中度退变，Ⅴ级为重度退变。Kimetal研究结果显示，椎间盘退变程度与术后复发存在相关性，椎间盘退变程度为中度(Ⅲ、Ⅳ级)的患者，术后再次突出的发生率明显高于轻度(Ⅱ级)和重度(Ⅴ级)退变患者。有学者认为，40～59岁患者的椎间隙高度基本正常，但椎间盘已达到中度退变，最容易发生椎间盘突出或术后椎间盘再次突出。从理论上分析，轻度腰椎间盘退变患者的大部分纤维环和髓核质量相对较高，术中部分髓核切除后，剩余大部分椎间盘组织仍能起到相应代偿作用以保持椎体稳定，复发可能性低；重度腰椎间盘退变患者术后剩余的椎间盘退变组织较少，术后复发可能性低；中度腰椎间盘退变患者介于两者之间，其复发的可能性最高。
手术处理方式 纤维环的处理纤维环破损程度与腰椎间盘突出症PELD术后复发密切相关，纤维环破坏程度越大，术后复发率越高。Kimetal比较了91例纤维环修补患者与133例无修补患者之间的复发率，结果显示术后复发率无修补组是修补组的
2.5倍。纤维环血液供应差，愈合能力较慢，破损后很难自我修复，术后残余髓核会再次突出。因此，摘除髓核后应当对破裂的纤维环进行修补。
髓核摘除不彻底术后复发的常见因素是术中处理不当，而髓核摘除不彻底影响最直接。髓核切除多少为合适目前尚未定论，但学者们认为应尽量摘除退变破坏的椎间盘组织。McGirtetal研究指出，椎间盘突出症术后复发率髓核摘除量少的患者是全部髓核摘除患者的2倍。因此应当彻底摘除病变的髓核组织，不仅要摘除椎管内的破坏组织，摘除间隙内退变的椎间盘组织也显得尤为重要，否则很容易造成再次突出。一些学者认为，造成髓核残留的实质是术中减压不彻底，这与术者的技术熟练度有着密切联系。研究表明，术者早期操作累积手术台数低于200例与术后复发息息相关。Wangetal通过研究PELD的学习曲线发现，术者手术时长会随着手术台数的累积而显著缩短。因此，经过前期的大量练习后，术者PELD技术熟练度的提升对术后患者的治疗效果有显著提高。
术后不恰当功能锻炼 患者PELD术后须绝对卧床24h后方可带腰围下地活动，能相对快地恢复日常生活。术后功能锻炼是把双刃剑，术后不锻炼、少锻炼对肌力和肢体功能恢复有着直接影响，不利于腰椎的稳定性，不利于巩固手术效果；术后多锻炼、过度锻炼亦不行，因组织还处于缓慢修复过程，组织结构尚未完全稳定，频繁活动会使组织愈合受阻，髓核可从纤维裂口再次突出而产生相应症状。Shimiaetal报道术后高强度及重体力工作是术后复发的危险因素。PELD患者通过合理的功能锻炼能早期恢复日常生活和工作，但不同工作强度对椎间盘的影响存在差异。相较于轻体力劳动者，重体力劳动者在劳动过程中腰椎间盘所承受局部应力更大，腰椎间盘更容易再次突出，这也是术后复发的重要诱因。
腰椎间盘突出症PELD术后复发的诊疗处理
非手术治疗 腰椎间盘突出程度较轻、疼痛VAS评分≤3分的患者可以考虑非手术治疗。卧床休息、药物治疗是目前常用的方法。药物治疗主要包括非甾体抗炎药(NSAIDs)、缓解神经根水肿药、营养神经类药等。NSAIDs可抑制环氧化酶，减少前列腺素的生成而起到止痛的作用，还能够有效地控制炎症反应。对于口服药物症状仍未缓解而神经损伤较轻的患者可住院静脉滴注甘露醇125ml+地塞米松5mg，每日2次，根据症状缓解程度调整给药天数。在Heoetal的报道中，109例腰椎间盘突出症患者采用PELD治疗，10例术后复发者(复发率为9.17%)行系统的非手术治疗后症状逐渐缓解。
开放手术治疗 腰椎间盘突出症PELD术后复发的患者，疼痛VAS评分≥4分合并腰椎不稳可行腰椎后路减压植骨融合内固定术。此术式适应证范围广泛，手术视野暴露充分，具有减压彻底、固定可靠、能有效缓解神经根和硬脊膜压迫等优点，但手术创伤大、出血多、恢复慢、费用高，此外还破坏了脊柱结构及稳定性，易引发一系列并发症。Chengetal对207例行PELD腰椎椎间盘突出症患者的资料进行回顾性研究，结果显示初次手术后半年内再次行开放手术的发生率为15.6%。Choietal报道10228例行PELD患者中有78例(0.8%)再次复发，其中21例转换为椎管后路减压、椎间盘摘除、椎弓根钉棒系统内固定融合器置入融合术，末次随访时患者疼痛VAS评分与JOA评分均显著改善。
椎间孔镜手术 治疗 腰椎间盘突出症PELD 术后复发的患者，疼痛VAS评分≥4分、无明显腰椎不稳等合并症可行第2次椎间孔镜手术治疗。Yaoetal对28例PELD术后复发的患者再次行PELD翻修，术后1、3、6、9、12个月随访结果显示腰背痛VAS评分及ODI均明显改善，手术疗效优良率为24/28，其中4例发生手术并发症和复发。但PELD术后复发的患者再次行PELD翻修也具有适应证限制、学习曲线陡峭、操作较为复杂、掌握起来比较困难等局限性。
结论
PELD术后复发与年龄、BMI、腰椎间盘突出类型、椎间盘退变程度、术中处理不当及术后不恰当功能锻炼等多种因素有关。PELD术后复发的患者，临床医师可根据突出、疼痛程度及腰椎稳定情况灵活选择非手术治疗、第2次椎间孔镜手术治疗或开放手术治疗等方法。因此，正确分析认识腰椎间盘突出症术后复发的原因，选择适宜的处理措施，可使更多PELD术后复发患者顺利解除病痛，恢复正常的工作和生活。
