深入认识围术期过敏，提高过敏原检测准确性
作者：北京协和医院麻醉科 赵晶
人们常说的过敏，事实上学术名称为变态反应（Allergy）。而学术上的过敏反应（Anaphylaxis）特指I型变态反应，是一种严重的、危及生命的、全身型变态反应。
麻醉药物诱发的严重过敏反应是一类可危及生命的围术期严重并发症，可出现皮肤、消化、呼吸和循环等系统表现，严重时导致死亡。资料显示其死亡率可高达3-9%。围术期可以引起过敏反应的因素有很多：包括肌松药、乳胶、抗生素、胶体、血制品等。
围术期过敏，风险近在咫尺
以往很多国内医生均认为围术期过敏反应相对少见，而来自法国等欧洲国家的统计显示发生率可高达1/3500。随着对围术期过敏反应认识的逐渐深入，大家逐渐发现其实很多围术期过敏未被及时发现并报告，发生率是被低估了。过敏风险，随时都可能发生在接受麻醉和手术的病人身上。现在，北京协和医院的研究团队对北京地区的围术期麻醉药物过敏情况进行流行病学研究，以发现过敏反应发生率并探讨其高危因素。
早在2005年，本人接受世界麻醉学泰斗Ronald Miller教授邀请，直接获得美国加利福尼亚州医学会颁发的临床行医执照，作为临床麻醉医生进入美国的医疗体系工作。同时，在临床工作的同时，完成了关于麻醉药物机制的多项研究。在加州大学旧金山分校医学中心，以及随后在约翰霍普金斯大学和哈佛大学麻省总医院的日子里，对临床麻醉工作中出现的严重过敏病例进行了深入的思考，患者病情的凶险紧急激发探索兴趣，产生了使用规范化的特异度高的技术来确定过敏原的设想，来为围术期临床用药和操作提供保障。
回到国内后，开始对围术期过敏反应进行系统研究做准备。当时，很多难题摆在面前：1.由于围术期常规应用的药物和制剂非常多，可疑过敏原复杂多样。2.过敏反应的临床特征如休克、气道痉挛等，可以有多种原因导致鉴别诊断有一定难度。3.缺乏快速的高灵敏度同时具备高特异度的诊断方法。在此过程中，出现一例同时接受颈内静脉剥脱术和甲状腺手术的中年男性患者，当时的情况是：全麻诱导过程非常顺利，术中突然出现血压下降至50/30mmHg，给予升压药效果不明显，很快出现室颤，经过45分钟的CPR后终于将患者从生死一线中拉回。掀开手术单，发现患者躯干部皮肤出现血管性水肿。休克和血管性水肿两个症状的存在，加上排除了其它原因，明确患者发生了过敏反应。而这位患者之后被证明有冠脉病变，在这种情况下，过敏反应更为凶险，更可能危及生命。
明确过敏原，安全再次手术
过敏原诊断有助于明确麻醉中过敏反应的诱发药物，对预防再次接触后过敏反应具有重要意义。此外，还有助于找出安全替代药物，为患者再次手术时提供选择。因此，任何围术期严重过敏反应都应被及时诊断并确认致敏原。
围术期严重过敏反应的发生主要通过病史、临床表现及鉴别诊断来确诊，这与变态反应科诊断其他非手术患者的过敏并无太多差异。然而，围术期过敏反应又具有其独特性。变态反应科患者多数有明确单一的接触史，通过接触史即可明确过敏原。而在围术期过敏患者，麻醉过程中所用麻醉药物种类较多，另外含有乳胶的器械、胶体、抗生素以及血液制品等均可能导致严重过敏反应，普遍缺乏接触时作为参考，这给麻醉医生明确过敏原带来了更大的挑战。
检测准确性：高特异度+高灵敏度
现阶段国内外尚无广泛认可的围术期过敏原的检测方法。由于存在诱发严重过敏反应的风险，临床中无法采用激发试验（Provocation Test, PT）这一金标准来确诊围术期致敏原。皮肤试验（Skin Test,ST）是临床中过敏原检测最常用的手段，自2008年起就在国内率先采用皮肤试验用于围术期过敏患者的过敏原诊断，并积累了大量的经验。但是ST可通过非IgE途径直接刺激皮肤肥大细胞产生组胺而出现假阳性结果，造成特异度不高。而且ST对操作和试验药物浓度要求较为严格，存在一定的疼痛刺激及诱发全身过敏反应的风险，这些都限制了皮肤试验在围术期致敏原检测中的应用。
过敏反应中被激活的主要有嗜碱性粒细胞和肥大细胞，导致两种细胞的脱颗粒，被激活的嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，可直接反映其活化程度，是嗜碱性粒细胞活化的最佳观测指标。通过与变态反应科合作，以及阅读大量文献，了解到近年来国外有报道采用嗜碱性粒细胞活化试验（Cellular Allergen Stimulation Test，CAST），在嗜碱性粒细胞受到变应原刺激后，用流式细胞技术观测其标记分子CD63表达的增加，检测嗜碱性粒细胞的特异性活化，有效识别诱发严重过敏反应的药物。研究团队深入开展相关研究，在国内首次开展CAST用于围术期严重过敏反应患者的致敏原诊断研究，并独创性的结合皮肤试验进行检测。由于皮肤试验的灵敏度高，CAST试验特异度高，这两者创造性的结合，使围术期的过敏原检测研究向前迈出了一大步。
皮试结合CAST的过敏原检测方法不仅用于发生过严重过敏反应患者的过敏原检测，目前还被用于术前对高危人群的筛查。有一位对多种药物过敏但未发生过围术期过敏反应的孕妇，通过研究小组的检测，明确了全麻及椎管内麻醉药物的安全性，保证了母婴的安全。而这位孕妇是有不良产史的高龄产妇，第一次生产时因为胎儿窒息缺氧导致胎儿脑瘫，该检测对于她具有非同寻常的意义。
目前北京协和医院的研究团队已从数万病例中，未发生因麻醉药物致敏产生的临床不良事件，采用CAST诊断出麻醉药物致敏原85人次，100%的病人经遴选安全的麻醉替代药物后安全再次手术。研究结果显示，以CAST联合皮试进行围术期过敏原检测具有非常高的准确度。
流行病学，我们一直在路上
围术期过敏原检测研究先后获得首发基金等三项科研项目支持，并获得北京协和医院2011年医疗成果二等奖。在国内开创性的研究获得了国内学术界的一致认可，其研究成果已在中华麻醉学会专家中取得共识并被广泛引用。但目前我国医学界对围术期过敏认识尚不足，流行病学资料匮乏，现有检测手段还存在一些不足。未来计划以中华医学会麻醉学会为平台，进一步进行地区或全国性的流行病学研究；并创新性地引入特异性IgE检测，同时对现有检测手段的准确性进行全面评价，从而探索最佳的单种或联合检测手段。
围术期过敏的防治和检测还有很长的路要走，进一步提高围术期过敏原检测的准确性，从而使我国围术期过敏反应的诊断和预防达到国际先进水平，最根本、最重要的是，希望让我们的病人更安全。
专家介绍
赵晶，医学博士，教授，主任医师，博士生导师，北京协和医院麻醉科（学系）副主任。1995年毕业于中国协和医科大学。1999年加拿大多伦多儿童医院和加拿大西安大略医疗中心麻醉科访问学者。2000年前往德国汉诺威医学院附属医院麻醉科进修。2005年，作为北京协和医院麻醉科副主任，受麻醉医学泰斗Ronald Miller教授邀请前往美国加州大学旧金山分校医疗中心麻醉科，成为中国医学界在美国进行临床工作的第一位麻醉学副教授，免试获得美国加州医学会直接颁发行医执照。2010年通过协和医院“百人计划”前往美国宾夕法尼亚大学医院和约翰霍普金斯大学医院麻醉科进修。2014年-2015年就职于美国宾夕法尼亚大学医院麻醉科，获聘宾夕法尼亚大学医院副教授（Associate Professor）。
1999年起担任世界麻醉医师联合会（WFSA）出版委员会委员，历任中华医学会麻醉学分会青年委员会副主任委员。现任美国大学麻醉医师协会（AUA）委员会委员、中华医学会北京麻醉学会副主任委员、中国医师协会麻醉学会常委、世界疼痛医师协会（WSPC）中国分会常委、《中华医学杂志Chinese Medical Journal》 (English) 通讯编委，《中华麻醉学杂志》编委、《临床麻醉学杂志》编委、《实用医学杂志》编委等。
主要科研方向包括围术期过敏反应、临床安全质量管理、麻醉药物脏器保护作用、疼痛与认知功能障碍等。先后承担国家自然科学基金、首都医学发展科研基金项目、协和学者特聘教授科研基金项目、中华医学会专项基金等多项课题。
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综述
