呕血的鉴别诊断
（一）食管胃底静脉曲张破裂出血
多以呕血为主，呈鲜红色，量大，可呈喷射状。部分病例以便血为其主要表现而不出现呕血，酷似下消化道出血，应认真进行鉴别。过去病史中有肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒者，提示肝硬化诊断。如体检发现蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹部转移性浊音等更有助于本病诊断。但应注意原肿大的脾脏，可因大量出血而暂时缩小或不能扪及；蜘蛛痣也可因大量出血后暂不显现，但肝功能异常有利于本病诊断。
（二）反流性食管炎与食管溃疡
主要由于食管下括约肌功能障碍、胃十二指肠内容物反流、食管对反流物清除功能减弱等囚素所致。反流物进入食管，引起食管黏膜炎症、糜烂，可导致上消化道出血，如发生食管溃疡，有时引起大量出血。胸骨后烧灼感或烧灼样疼痛是反流性食管炎的主要症状，常发性三在餐后，尤以平卧或弯腰时为甚。并发食管溃疡者可出现咽下困难，易与食管癌混淆，食管钡剂X线检查和食管镜及活体组织检食可确定诊断。食管下段pH测定，可监测有否胃食管反流。通过食管测压检查，可了解食管下括约肌功能状态。
（三）食管瘤
发生消化道出血见于晚期病例，一般为小量持续性出血，以黑粪或粪便隐血阳性为主要表现。少数病例也可有急性大量出血。凡有咽下困难、咽下疼痛、反食、消瘦者都应首先考虑到食管癌。
（四）食管贲门黏膜撕裂综合征
本病为食管和贲门交界处及其上下部位黏膜纵行撕裂。一般表现为呕血，呕出鲜血或血块。多数均无上腹疼痛病史。但发病前有剧烈呕吐、大量饮酒或暴食病史是诊断本病的重要线索。
（五）急性胃黏膜病变
是上消化道出血的主要原因之一，包括急性胃黏膜糜烂和急性消化性溃疡。目前认为，两者的区别在于：急性胃黏膜糜烂烂的病变浅表，末累及黏膜肌层，愈合后无瘢痕，一般无慢性病变基础，常为多发性，好发于胃体或胃底的泌酸黏膜；急性消化性溃疡病变较深，至少达到或超过黏膜肌层，愈合后多有瘢痕，病变常为单发性，好发于胃的非泌酸黏膜，但多与泌酸黏膜毗邻。
急性胃黏膜病变主要由：
1、摄入阿司匹林、非甾类抗炎药、肾上腺皮质激素、洒精等损伤胃黏膜的药物。
2、败血症。
3、大面积烧伤、颅脑损伤或手术；严重创伤或大手术等引起。
上述药物所致的胃黏膜糜烂称为急性糜烂出血性胃炎，出血量大小不等，可为隐性出血或大量黑便及呕血。由于败血症、创伤、烧伤及颅脑损伤后所致的急性溃疡称为应激性溃疡，出血多数发生在应激状态后数天或半月内。出血量大，部分可并发穿孔。
（六）消化性溃疡
出血主要表现为呕血与黑便。十二指指肠溃疡并发出血较胃溃疡多见。本病多见于青壮年，以慢性、周期性及节律性上腹疼痛为其特点。经摄食、服用制酸药或H2体阻滞剂可使疼痛缓解。消化性溃疡在并发出血前数天多有上腹疼痛加剧，出血后疼痛可自然缓解。
（七）胃癌
由于胃癌发生发展隐匿，早期多无明显症状。呕血虽可见于各期胃癌，但以中晚期更为多见。出血量一般不大，呕血多呈咖啡渣样。应与消化性溃疡出血进行鉴别，后者一般在出血后疼痛明显减轻或消失，而胃癌出血后疼痛往往不见缓解。凡年龄在中年以上、上腹疼痛病史较短并有进行性加重，出血量与贫血不相称者，都应考虑胃癌的诊断。
（八）胆道出血
胆道出血来自肝内者占半数以上，其余系来自胆道及胰腺。血液经胆总管进入肠腔而从消化道排出，因此并非真正的消化道出血。胆道出血的病因以创伤为多见，胆石症、胆管炎、胆道蛔虫症等次之。肿瘤及血管病变导致胆道出血者少见。小量缓慢的胆道出血临床上可无黑粪，当出血量较大，血液致胆管扩张或在胆道内形成血块，此时临床上除出现黑粪外，均可伴有黄疸与胆绞痛。如有继发感染则可出现高热；当血块被排出胆道时上述症状叮迅速缓解。
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