植入式鞘内镇痛泵因电池耗竭更换新泵诊疗分析
吗啡鞘内给药可直接作用于脊髓阿片受体，发挥镇痛作用，其镇痛效价是口服吗啡的300倍。研究表明，持续鞘内镇痛可降低病人疼痛评分，同时减轻全身用药引起的诸多不良反应。美国食品药品监督管理局（The Food and Drug Administration,FDA）批准鞘内镇痛用于各种保守治疗均无效的中至重度的躯干和四肢的难治性疼痛。从治疗维持费用考虑，若病人预期治疗时间大于3～6个月，通常可以选择鞘内药物输注系统（Intrathecal drug delivery systems,IDDS）。
目前鞘内镇痛药物输注越来越多用于控制非癌性疼痛，由于病人生存周期长，故植入式鞘内泵电池寿命问题越来越值得大家关注，然而国内外因电池耗竭而需更换新泵的报道很少。本文报道1例带状疱疹后神经痛病人因泵电池耗竭而需更换新的植入式鞘内泵的病例，并结合相关文献进行分析，给临床医师换新泵提供相关数据和参考。
1.一般资料
病人男性，84岁，2009年11月因带状疱疹后神经痛在我院行鞘内输注系统植入术（Synchro MedII 40ml），应用吗啡控制疼痛，参数为1.9mg/24h，术后疼痛数字评分（number rating scale,NRS）2～3分。2016年11月，鞘内泵因电池耗竭停机，病人自行口服羟考酮缓释片70mg，每12h1次，疼痛控制欠佳。
2018年8月，病人要求更换鞘内泵再次入住我科。既往史：高血压5年余，规律服药，血压控制良好；结核病史50余年，已治愈。查体：右侧前胸、后背及腋下可见大量片状散在分布的色素沉着区域，胸背部均未超过前后正中线。皮肤色素沉着区域未见明显结痂，存在痛觉过敏区域，触诱发痛明显，以左侧腋窝周围为主，皮损周围区域存在浅感觉减退区域，NRS4～7分，左下腹可见一圆形硬质包块，位置固定，与鞘内泵装置外形相符。
2.治疗过程
病人入院后完善术前相关检查，未见明显手术禁忌症。测试期：病人入手术室，在C形臂机引导下，在原鞘内泵泵体紧急给药孔注入造影剂0.3ml，明确原鞘内泵导管末端位置正确，无渗漏，精确计算紧急给药孔至导管末端总死腔容积。经紧急给药孔注入吗啡0.1mg，疼痛有所减轻，未服用羟考酮缓释片情况下，NRS约5～6分，夜里呕吐2次。6天后再次经原鞘内泵泵体紧急给药孔注入吗啡0.1mg，2小时后NRS5分左右。
手术期：2天后行原鞘内输注系统更换植入术，在原鞘内泵泵体上缘1 cm处切开皮肤，暴露泵体，拆除原泵体四周固定线，取出泵体，观察其外观完整，无磨损和破坏，断开泵体与导管连接口，导管口可见透明清亮脑脊液缓慢流出，对比新旧导管颜色、柔韧性及导管末端开口张力均无明显差异，决定保留原鞘内导管。
抽取新泵（Synchro MedI I40ml）体预留液共38ml，注入2mg/ml吗啡注射液40ml。连接原导管与新泵体接口并固定，经新泵体紧急给药孔注入造影剂0.3ml，C形臂机确认无渗漏，放入原泵体的原皮下“口袋”内，7号丝线缝扎固定泵体四周，逐层缝合。术后启动鞘内泵参数（吗啡浓度2mg/ml0.6mg/24h）+口服羟考酮缓释片40mg，每12h1次，NRS4～6分，逐渐调整鞘内泵参数（吗啡浓度2mg/ml，1.7mg/24h）后，疼痛基本控制，NRS2～3分，病人出院。
3.讨论
鞘内吗啡泵主要用于治疗癌性疼痛，并被强烈推荐用于难治性癌痛的治疗。近年来，该技术也越来越多用来治疗非癌性疼痛，如带状疱疹后神经痛，腰椎术后疼痛综合征等。带状疱疹后神经痛病人生存期长，而完全植入式鞘内泵电池8637-40（40 ml reservoir）的使用年限为4～6年，因此非癌痛病人的鞘内泵电池耗竭的情况将越来越多。
目前临床上，植入式鞘内泵系统因电池耗竭而需更换新鞘内泵的报道相对较少，国内尚未有相关文献。更换鞘内泵系统时，我们需考虑以下几个问题：①植入式泵体和鞘内导管的使用年限；②更换新泵时，鞘内导管能否再次使用；③鞘内导管与新泵能否完全吻合，密闭性如何，是否安全；④新泵是否需要重新滴定，输注药量是否需要改变。Peter等报道了6093例完全植入式鞘内泵病例，其中Synchro MedII 40ml型号3703泵体可使用时间1年（99.6%），2年（99.2%），3年（96.7%），6年（91.4%），多于6年暂无数据。鞘内导管型号8709可使用时间1年（93.5%），3年（88.3%），5年（84.5%），7年（76.8%），9年（71.9%），11年（67.1%）。其中有4例病人（0.07%）因为电池能力下降导致鞘内泵无法工作，并未描述该4例病人电池使用时限。
Bolash等报道对于鞘内泵电池寿命终止的泵，寿命中位数为5.9年（95%置信区间：）。而本例病人植入式鞘内泵电池已经使用7年，超过目前已报道的最长时间，术前经造影剂发现导管通畅，无泄漏，两次吗啡注射测试镇痛效果满意，术中发现与鞘内泵体相连导管硬度质地及弹性与新导管无明显差异，密闭性符合安全和效果要求，遂手术只更换鞘内泵，保留鞘内导管，避免再次放置鞘内导管的过程和可能出现的并发症。
相比较而言，鞘内导管的长期并发症明显多于鞘内泵的并发症，如导管发生移位、缠结、破损、被纤维瘢痕包绕闭塞等，较为罕见且严重的并发症是导管尖端形成肉芽肿。手术前有必要造影检查确保鞘内导管位置正确、导管通畅、没有折断渗漏等情况。长期使用吗啡治疗急慢性疼痛，可产生吗啡耐受，其发生机制可能由于阿片受体脱敏和下调等原因，使得吗啡镇痛效果减弱，需要通过增加药物剂量来获得同等的镇痛效果。本例病人在约2年的鞘内泵使用空档期期间口服羟考酮缓释片70mg，每12h1次，再次启动鞘内泵时，我们进行了重新滴定和再次疼痛评估，发现吗啡用量较原鞘内用药减少10.5%。
其原因可能与停用鞘内吗啡一段时间后，脊髓阿片受体的数量和亲和力的改变有关，具体机制尚有待进一步研究。此例病人因电池耗竭成功更换新的鞘内泵而保留原鞘内导管，为今后行更换鞘内泵的手术提供一些参考和思路。
