小脑延髓池鞘内泵植入术治疗难治性癌痛病例分析
疼痛在癌症患者中普遍存在，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）确立的癌痛治疗规范已被广泛接受，三阶梯镇痛原则是以弱阿片、强阿片及非甾体等辅助用药为治疗基础。临床上部分患者即使增加阿片药物及辅助药物剂量，疼痛仍不能得到有效缓解。2017年《鞘内给药疼痛管理多学科专家共识》认为，对于难治性癌痛，建议鞘内泵植入术等微创治疗。Narva'ez等认为生命情况允许的情况下可以使用小脑延髓池鞘内泵。本文报道小脑延髓池鞘内泵植入术成功治疗难治性癌痛患者1例。
1.病例资料
患者，男性，54岁，肝癌术后腋窝淋巴结、肺内、颅内和颈椎多发转移。患者于3个月前出现右侧肩背部及右臂严重疼痛，呈持续性针刺样疼痛，外院使用芬太尼透皮贴剂29.4mg，每72h1次，外用，曲马多缓释片100mg，口服，1次/d，镇痛治疗，镇痛效果不佳，24h爆发痛十余次，静息时数字疼痛评分法（numerical rating scale，NRS）评分5分，爆发痛时NRS评分8分。
考虑现有用药方案镇痛效果欠佳，停用曲马多缓释片。患者神经病理性疼痛诊断量表（identification pain，ID-Pain）量表评分3分，考虑合并病理性神经痛，予以加巴喷丁胶囊600mg，3次/d，口服联合镇痛治疗。患者于2017年6月10日因右肩及背部疼痛3个月余、加重1周收入浙江大学附属第一医院，入院第2天静息时NRS评分4分，夜间爆发痛出现4次，NRS评分7分，分别予吗啡片10mg口服解救处理。1h后NRS评分3分。因芬太尼透皮贴剂29.4mg作为背景量控制疼痛效果不佳，将芬太尼透皮贴剂加量至42mg，每72h1次，，外用，同时给予地塞米松注射液5mg，静脉推注，1次/d，阿米替林片25mg，口服，睡前服用以及氯硝西泮片2mg，口服，睡前服用辅助镇痛。
入院第7天患者仍诉肩背部及右臂疼痛明显，于浙江大学附属第一医院数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行小脑延髓池鞘内泵植入术。鞘内泵药物为吗啡注射液50mg溶于200mL生理盐水，初始鞘内泵参数为背景剂量（Con）0mL，加强剂量（Bolus）0.8mL，锁定时间20min，并予心电监护，根据具体疼痛情况逐渐调整参数。术后至第8天上午8∶00共按压Blous15次，有效次数8次，诉按压后疼痛缓解不明显，调整鞘内泵参数，Con0.3mL/h，Bolus1.0mL，同时将芬太尼透皮贴剂减量至33.6mg。通过调整鞘内泵参数，静息时NRS评分1分，爆发痛时NRS评分4分，爆发痛次数4次，患者疼痛程度明显改善。由于患者为肿瘤晚期，入院第13天死于多器官功能衰竭。
2.讨论
最新的研究表明，肿瘤治疗后疼痛发生率为39.3%;抗癌治疗期间约为55.0%和66.4%的疼痛发生在肿瘤晚期、转移性或终末期，近30%癌痛患者经药物治疗仍不能有效控制疼痛，对治疗产生耐受，因此将由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受的疼痛称为难治性癌痛。
完全植入式输注泵多数情况下将药物泵入硬膜外腔或蛛网膜下腔，且有部分学者认为鞘内输注系统必须低于颈部区域，然而目前较多的研究表明，小脑延髓池鞘内药物输注系统可有效治疗上颈部和颅面部疼痛。2017年《鞘内给药疼痛管理多学科专家共识》中完全植入式输注泵推荐用于临终死亡或预期寿命较短的患者。本例患者影像学显示，颈部间隙内多个软组织肿块，考虑为肿瘤转移灶，椎管狭窄，脑脊液回流障碍，因此将导管尖端定位于小脑延髓池。
吗啡是美国食品和药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）推荐用于完全植入式输注泵的药物之一，鞘内泵给药剂量推荐保守的起始给药剂量，因术前患者芬太尼透皮贴剂42mg镇痛治疗，故参数持续背景剂量设为0mL/h，仅设置单次给药量为0.8mL（0.2mg吗啡），研究认为小脑延髓池内吗啡最大剂量≤0.5mg，后续鞘内泵参数根据患者的疼痛程度与药物反应进行调整。
无持续背景剂量下术后第2天患者爆发痛次数较多且单次给药后疼痛缓解不明显，调整鞘内泵参数，持续背景剂量0.3mL/h，单次剂量1.0mL（0.25mg吗啡），42mg芬太尼剂量到期后减量至33.6mg，依据阿片类药物等效剂量以及相关效能换算，吗啡鞘内给药是静脉给药的300倍。在患者疼痛稳定情况下，芬太尼透皮贴剂33.6mg到期后再减量至25.2mg。小脑延髓池鞘内泵植入术后患者换算吗啡量逐日减少，疼痛程度较术前明显改善，小脑延髓池鞘内泵植入术不仅降低疼痛程度，而且减少爆发痛次数。本例患者为临终癌痛患者，通过小脑延髓池鞘内药物输注系统植入术获得较好的镇痛效果。小脑延髓池鞘内给药，量少，高效，按需给药，是治疗颈椎或颅内高位转移合并难治性癌痛的理想手段之一。
