复杂性肛瘘多次手术不愈原因分析
复杂性肛瘘经手术治疗，部分病例短期仍有复发或瘘道外口长期不愈。我院于2002年10月至2010年10月共收治肛瘘患者295例，经手术治疗获得满意效果。现将术后不愈的原因和诊治体会分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者295例，男247例，女48例，年龄16 ~ 67岁，平均 32岁。其中低位单纯性肛瘘163例，低位复杂性肛瘘83例，高位单纯性肛瘘27例，高位复杂性肛瘘22例。有肛瘘手术史者 56例，其中2次以上手术者37例。
1.2 手术方法
本组病例均采用瘘管切除加挂线治疗，病人选择适当体位，椎管内麻醉或局部麻醉，消毒铺单，圆头探针从外口探人自内口探出，然后将探针从肛门内拉出，如探针内瘘管包绕的肛管直肠不超过环粗的一半，可沿探针直接切开，若探针包绕肛管直肠环一半以上，可切开探针表面的粘膜皮肤及深部括约肌以下的瘘管，肛管直肠环部分如硬化良好，可一次切开，如硬化不好或纤维化时挂线治疗。
2 结果
本组295例肛瘘患者采用瘘管切除加挂线治疗，效果满意。随访1~8年，无1例复发。
3 讨论
肛周脓肿和肛瘘的原发部位大多数发生于肛管后壁。临床上常发生长期不愈或愈而复发者。直肠周围存在皮下、中
央、括约肌间，坐骨直肠、骨盆直肠及粘膜下间隙感染，是造成肛瘘术后久治不愈或复发的的重要原因。临床上部分肛瘘患者虽经手术治疗，但某个直肠周围间隙残留炎性上皮碎屑，即可形成新的瘘管。本组有1例虽行5次手术治疗，但由于每次手术只限于切开瘘道的部分主干，而导致长期不愈。高位肛瘘是一种难治性疾病，术后复发率高，挂线治疗只能消除外口和中下段瘘管，术后细菌由内口不断侵人形成新的外口。术前把蹄铁形瘘当成直瘘处理，导致瘘管复发。本组有1例虽经几次手术，但都在同一部位作相应处理，残留瘘道持续存在，导致慢性感染病灶久治不愈。
治疗肛瘘的原则是寻找并确定肛瘘内口，不能切断外括约肌，肛瘘创面要保持底小口大，以防再次形成肛瘘，伤口愈合后瘢痕越小越好。久治不愈的肛瘘，术前诊断一定要全面和准确。术前做完肛诊，直肠镜和美蓝染色后，诊断为单纯性高位瘘，但加做瘘管造影后，发现瘘管不但有支管，而且有与瘘管相通的髙密度影，提示存在直肠周围间隙慢性感染灶。术中也证实瘘管与中央间隙相通，手术剔除所有病灶，消除了前次手术失败的潜在因素而痊愈。
对术后复发的肛瘘，作者认为：①术前系统检查，对瘘道有
一系统的立体观；②术中对瘘道所有炎性组织都应切除和刮除，形成新鲜的创面，促进愈合；③手术中也应警惕直肠周围间隙以狭小的分支开口与瘘管相连，对任何小范围美蓝染色的组织，都应认真反复探查，以清除残留感染灶，以免形成新的瘘管；④对于高位瘘管，特别是多次手术后的瘘管，术中易产生括约肌损伤，导致肛门失禁。对此，应采用内口至括约肌段的瘘管挂线，缓慢勒切瘘管及外括约肌和肛管直肠环，余下瘘管全部切除或切开刮除瘘管壁的炎性组织。
