儿童免疫性血小板减少症的发病机制
免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia，ITP)是儿童最常见的出血性疾病，发病率约(4-5)/10万。ITP以外周血血小板计数减少、自发性黏膜出血、骨髓巨核细胞成熟障碍等为临床特点。ITP发病机制复杂，我们从体液免疫、细胞免疫、血小板及巨核细胞异常、遗传学背景等方面对ITP的发病机制进行介绍。
抗体介导的血小板破坏是经典的ITP发病机制。儿童ITP起病前大多数有前驱感染，血小板表面糖蛋白(GP)与病毒等病原微生物存在相同或相似的抗原决定簇，感染后机体产生的抗体可与血小板膜抗原产生交叉反应，使血小板被单核巨噬细胞系统破坏，或者抗原抗体复合物附着于血小板表面，导致血小板破坏。通过检测ITP患儿GP的表达，发现GP阳性率可以反映患儿病情的严重程度。血小板相关抗体(PAIg)对于ITP的诊断、疗效观察及预后判断有重要意义。有研究发现，PAIgM明显增高或合并PAIgG明显增高的患儿对常规激素的疗效差于PAIgM未增高的患儿。
近年来，T细胞异常在ITP发生、发展过程中的作用备受重视，血小板自身抗体介导的血小板破坏是ITP发病的直接原因。但50%的ITP患者体内检测不到血小板抗体，且部分患儿病情缓解与血小板抗体水平无直接关系，提示除了抗体介导血小板破坏的发病机制外，T细胞及其分泌的细胞因子异常也是ITP的发病机制之一，并且自身抗体的产生也需要T细胞参与。
T细胞是体内发挥免疫调节作用的最重要细胞成分，可分为CD4+、CD8+T细胞2大亚群，，CD4+/CD8+T细胞之间的平衡是维持机体免疫稳定的中心。CD4+分为Th1、Th2亚群，CD8+分为Tc1、Tc2亚群。通过对初次就诊儿童ITP患者的Th细胞因子进行检测，发现经一线治疗后未缓解及复发组的患儿治疗前外周血IFN、IL-4水平均高于缓解组患儿，提出治疗前IFN和IL-4分泌水平共同升高可能是引起ITP病程迁延的因素之一。
部分ITP患者的巨核细胞及血小板较健康人更易凋亡，其凋亡机制尚不明确，有研究认为血小板存在无细胞核参与的凋亡机制，慢性ITP患者体内存在线粒体跨膜电位的降低或丧失、凋亡基因的高表达。另外还发现ITP患者树突细胞对衰老、凋亡血小板的吞噬、呈递能力明显增强，可能是ITP发病的机制之一。
目前普遍认为自身免疫性疾病是一类复杂的具有遗传背景的疾病，其发生、发展是遗传因素和环境因素相互作用的结果，因此免疫相关基因成为ITP遗传学方面的研究重点。迄今为止，发现ITP与176个基因有明显相关性，EPST11、CCR2、INPP1、B2M、HLA-A等处于高表达状态，这些基因与免疫调节异常有关，由于ITP是免疫性疾病，因此，细胞因子、Fcγ受体、HLA等免疫相关基因成为ITP遗传学研究的热点。
综上，ITP的发病机制较为复杂，免疫功能异常、血小板及巨核细胞异常、遗传学因素等均参与ITP的发病机制。不同患者对于同一种治疗方法会产生不同的疗效，可能是由于不同的患者可能涉及不同的发病机制。目前仍需更深入地了解ITP的发病机制，针对不同发病机制的ITP患者进行治疗。
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