一例甲状腺细针穿刺物甲状旁腺激素测定协助定位诊断...
一例甲状腺细针穿刺物甲状旁腺激素测定协助定位诊断甲状旁腺功能亢进症病例分析
病历资料
患者女，73岁。糖尿病20年余，因血糖控制不佳住院常规检查发现血钙升高，无明显骨痛、骨折、消化道溃疡等表现。
体检：甲状腺Ⅱ度，右侧大于左侧，左叶可触及2个大小约1 cm结节，质韧，无压痛，可随吞咽活动；甲状腺右叶近气管旁可触及一2 cm结节，质软，无压痛。辅助检查：甲状腺功能正常；多次测血钙升高、血磷降低，最高血钙3.3 mmol/L，血磷最低0.3 mmol/L，血甲状旁腺激素（PTH） 663ng/L（表1）；行颈部超声检查显示：甲状腺右叶背侧可见31.8 mm×15.8 mm略低回声包块，似有包膜（图1）；甲状腺左叶中部可见18.9 mm×12.1 mm略低回声结节，无明显包膜，下极可见19.9 mm×11.0mm等回声区，似有包膜；腹部X线平片未见结石。
临床高度怀疑原发性甲状旁腺功能亢进，但定位诊断不明确。该患者年龄较大，糖尿病20年余，手术风险较大，术前定位不明确更增加了手术难度。遂进行甲状腺细针穿刺，病理回报：甲状腺左叶结节穿刺，镜下较多胶性物，可见吞噬细胞，诊断符合甲状腺肿；右叶结节穿刺，镜下大量滤泡细胞，大部呈致密团簇排列，背景较多裸核细胞（图2），诊断：甲状腺旁腺实质性结节或肿瘤。
穿刺时将甲状腺右侧结节细针穿刺物涂片后剩余物用1ml生理盐水反复洗脱3次，洗脱液送检行PTH测定，PTH采用电化学发光法（Cobase 602），直接用1 ml洗脱液经过离心等处理后检测PTH，结果回报PTH大于3000 ng/L。诊断为右侧甲状旁腺腺瘤或结节并原发性甲状旁腺功能亢进症，定位明确后立即行甲状腺左叶切除术＋右侧甲状旁腺腺瘤切除术，手术顺利，术后病理回报：左叶结节性甲状腺肿，右叶甲状旁腺腺瘤（图3）。术后第2天及术后2周随访血钙、血PTH明显降低（表1）。
讨论
甲状旁腺功能亢进症为临床常见疾病，随着PTH检查等的临床应用，功能诊断一般较容易，但在定位诊断上还有一些困难。定位诊断较难的原因主要是甲状旁腺功能亢进多合并甲状腺结节，Giusti等报道，甲状旁腺功能亢进合并甲状腺结节比例达79%，此外甲状旁腺腺瘤或增生结节与颈部淋巴结在影像学上很难鉴别，增加了定位难度。
目前超声检查为甲状旁腺功能亢进定位检查首选的方法，近年研究认为甲氧基异丁基异腈（MIBI）检查是诊断甲状旁腺功能亢进病灶的灵敏方法，但当合并甲状腺结节时MIBI的假阳性率较高，而结节较小时易产生假阴性。文献报道的阳性率变化较大，有报道MIBI及超声的敏感性分别为53%～98%和56%～87%，当二者联合使用时敏感性达67%～98%，这些检查也存在着费用较高、核素及射线污染等缺点。
甲状腺穿刺物洗脱液PTH测定（PTH-FNAB）使甲状旁腺功能亢进的定位诊断率明显提高。Doppman等于1983年首次报道PTH-FNAB的方法，后来关于超声引导下的PTH-FNAB的报道渐增多，这种方法综合了超声、细胞学和生物化学等多种方法，可以更准确的定位甲状旁腺腺瘤位置，但国内相关报道尚少。多个报道PTH-FNAB的敏感性达到91%～100%，阳性预测值达到100%。
由于受抽吸物中细胞数量不足、细胞结构破坏及细胞形态特征不够典型等因素的影响，细针穿刺细胞学检查对甲状旁腺病灶的诊断敏感性和特异性均不高。
关于PTH-FNAB值的正常值范围目前暂无明确标准。章建全等报道的正常甲状旁腺穿刺物洗脱液中PTH测定值为232.53～357.38 ng/L。有观点也认为PTH-FNAB值即使轻度高于血液的也应该考虑为甲状旁腺，主要与稀释的浓度有关。Maser等报道当PTH-FNAB值大于1 000 ng/L就应高度怀疑该标本是来源于甲状旁腺组织。
综上所述，甲状腺细针穿刺物PTH测定可显著提高术前定位的准确性，尤其是对于合并甲状腺结节或是颈部淋巴结的患者，或是对于准备行甲状旁腺微创手术的患者，值得临床开展。
