一例甲状腺术后生长活跃甲状旁腺腺瘤病例分析
病例
女，61岁，因“反复骨折5年，食欲不振、恶心1月半”入院，10年前甲状腺右叶结节切除术。实验室检查：血清全段甲状旁腺激素（iPTH）2683.5pg/mL（正常值范围12.0~88.0pg/mL），伴有高钙、低磷。
彩超：甲状腺右叶部分切除术后，右叶残余腺体下方延至颈部气管前方低回声包块（图1a），大小2.7 cm×1.8 cm×1.0 cm，有包膜，边界清晰，类椭圆形，质软，压之变形，与甲状腺残余腺体分界尚清晰，右侧甲状腺下动脉及其分支自包块右上极进入包块，呈蔓状分支丰富供血（图1b）；彩超诊断：甲状旁腺腺瘤。
图1甲状旁腺腺瘤超声图像。图1a：横断面，箭头示甲状旁腺腺瘤灰阶图像，有包膜，椭圆形，低回声肿块。图1b：纵断面，自左至右箭头分别指示右叶残余甲状腺、甲状腺下动脉、甲状旁腺腺瘤。
SPECT甲状腺显像：静脉注射99mTc-MIBI10mCi后，30分钟早期显像示（图2a）：甲状腺左叶显影清晰，位置正常，形态规则，边界清晰，放射性分布基本均匀。右叶甲状腺显影欠清晰，位置正常，形态失常，边界不清，放射性分布浅淡。甲状腺下方可见片状放射性分布轻度增高灶，边界欠清晰。120分钟延迟显像示（图2b）：甲状腺显影较前浅淡，甲状腺峡部下方仍可见局部放射性分布增高灶。
图2甲状旁腺腺瘤SPECT显像。图2a：30分钟早期显像，箭头示甲状旁腺腺瘤片状放射性分布轻度增高。图2b：120分钟延迟显像，箭头示甲状旁腺腺瘤仍可见局部放射性分布增高。
影像诊断：甲状腺峡部下方局部片状放射性摄取轻度增高灶，考虑甲状旁腺显影，腺瘤？建议结合临床进一步检查。
治疗采用颈部肿物切除术，术中肿物切除后，血清iPTH立即降至457.1pg/mL，大体病理标本：肿块红褐色、有包膜，质软，内部充血；病理诊断：（右侧）甲状旁腺腺瘤（肿瘤大小2.7 cm×1.8 cm×1.0 cm），生长活跃。
讨论
甲状旁腺腺瘤属内分泌肿瘤，多数可引起甲状旁腺激素分泌过多，进而导致一种以骨和肾病变为主要表现、以钙磷代谢紊乱为基本特征的全身多系统疾病。甲状旁腺腺瘤多位于甲状腺下极、单发、椭圆形、边界光滑、整齐、有包膜、伴甲状旁腺素明显增高。
甲状旁腺与甲状腺解剖位置关系有助于甲状旁腺影像学检查定位，但是甲状腺术后，甲状旁腺与甲状腺的解剖位置关系发生变化，必须结合甲状旁腺的影像学特点进行诊断。
甲状旁腺腺瘤超声特点：内部回声均匀，低于正常甲状腺回声，有包膜，边界清晰，类椭圆形，多为单发，少见多发或双侧；彩色多普勒显示丰富血流，血流充盈情况与甲状旁腺素水平呈正相关，甲状腺下动脉自上极进入瘤体内，可探及高速血流信号；甲状旁腺腺瘤应与甲状旁腺增生、颈部肿大淋巴结、甲状腺外后方突出结节等鉴别。
核素显像是利用甲状腺和亢进的甲状旁腺组织都能摄取MIBI，而两者对MIBI的清除速率不同来显像的，典型的阳性表现为腺瘤在早期显像呈核素浓聚区，延迟显像时浓聚区更明显。
本例120分钟延迟显像未见明显浓聚区，考虑瘤细胞增生活跃造成MIBI清除增快是主要原因。因此，核素显像对于代谢快的病灶可能会漏诊，必要时应结合CT、MRI、超声等影像学方法明确诊断。
