一例垂体促甲状腺激素分泌瘤病例分析
垂体TSH分泌瘤是由垂体TSH细胞增殖所引起的肿瘤，仅占垂体瘤的1.0%~2.8%。若被误诊，按照毒性弥漫性甲状腺肿（Graves’病）予以抗甲状腺药物长期治疗，可因负反馈调节机制加重垂体TSH瘤。本病即使确诊了TSH瘤，仍有医生用甲巯咪唑（MMI）控制甲亢。重庆医科大学附属第一医院内分泌科2014年4月诊治1例，现报道如下。
1.资料与方法
女，57岁，因"怕热、多汗10+年，易饥、多食、体重下降2+周"入院。10+年出现怕热、多汗，2+周前出现饱食后易饥饿，伴活动后双下肢酸软，体重下降2 kg。至本院查甲功：三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、TSH均明显升高，甲状腺抗体正常。头颅核磁共振（MRI）：垂体窝扩大，鞍内见一不均质肿块，椭圆形，约1.6 cm×2.0 cm，边界清楚（图1），诊断为垂体瘤？病程中无头痛、恶心、呕吐、无视野缺损、视力减退、眼睑下垂，无溢乳。查体：生命体征平稳，皮肤潮湿，无突眼及视野障碍，全身皮肤可见弥漫性色素沉着，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，活动度可，无压痛，未闻及血管杂音。心界临界大小，心率84次/min，律齐，各瓣膜区无杂音，腹软，肝脾不大。双手细颤阴性，无杵状指，胫前无黏液性水肿。双下肢踝关节粗大。
图1.头颅鞍区垂体MRI
辅助检查：三大常规、肝肾功均正常。血钾2.8 mmol/L，24 h尿钾29（参考值25~100）mmol/24h。性激素结合球蛋白（SHBG）>250.0（参考值（女）：绝经后16.8~125.2）nmol/L。生长激素（GH）、催乳素（PRL）、促黄体生成素（LH）、促卵泡激素（，FSH）、孕酮、睾酮、雌二醇均在正常范围。甲状腺彩超：甲状腺增大。甲状腺摄碘率：6 h 88.2%，24 h 95.3%。心电图、心脏彩超未见异常。双踝关节X片示踝关节内侧关节面骨质小囊样改变。骨密度示：骨质疏松。视野检查：未见视野缺损。促肾上腺皮质激素（ACTH）激发前：皮质醇（Cor）197.27（参考值118.64~618.02）nmol/L，ACTH31.62（参考值7.2~63.3）pg/ml；激发后30min：Cor363.90 nmol/L，ACTH>2000Pg/ml；激发后60min：Cor413.35 nmol/L，ACTH>2000 pg/ml。曲谱瑞林试验结果：LH、FSH呈绝经后改变。奥曲肽（生长抑素）抑制试验结果：TSH被抑制到基础值的12%，T3被抑制到基础值70%。
经蝶垂体瘤切除术后病理结果：垂体腺瘤。免疫组化：TSH、PRL均（+）、GH、ACTH均（-）（图2）。术后6 d复查血钾4.2 mmol/l。术后2h垂体MRI示：考虑肿瘤残余，建议术后放射治疗，故行γ刀治疗。
图2.垂体瘤病理结果
2.讨论
垂体TSH分泌瘤无特殊发病年龄，亦无显著的性别差异，可表现为甲状腺毒症和（或）肿瘤压迫鞍区周围结构产生的占位效应，临床上以血清FT3、FT4水平增高伴TSH不被抑制；甲状腺激素释放激素激发试验、T3抑制试验无反应或奥曲肽试验阳性为显著特征，确诊靠肿瘤免疫组化染色TSH（+），切除肿瘤后症状和甲状腺功能改善。本病例基本符合上述特点，故垂体TSH分泌瘤诊断明确。
本病系甲状腺毒症的罕见原因，易与更常见的Graves’病混淆，尤其本病如伴有弥漫性甲状腺肿、甲亢型肥大性骨关节病时更需仔细鉴别。垂体TSH分泌瘤患者一般无浸润性突眼、胫前黏液性水肿和杵状指；甲状腺抗体常阴性。另一个易混淆的疾病是甲状腺激素抵抗综合征（RTH）。甲状腺激素（TH）可促进肝脏合成和分泌SHBG增多，后者的血浆浓度可反应TH的外周作用。本病例SHBG显著增高，提示外周无TH抵抗。由于垂体存在过度分泌TSH的组织或细胞群，故TSH瘤对TRH激发或T3抑制试验无反应，可与中枢性RTH鉴别。但目前缺乏市售的TRH或T3。另一方面因肿瘤表面存在生长抑素受体，故生长抑素类似物可抑制肿瘤释放TSH。本病例奥曲肽试验阳性。
垂体TSH瘤可单独分泌TSH，亦可合成和（或）分泌其他糖蛋白激素如PRL、GH等。本病例无溢乳，血PRL水平不高，但肿瘤细胞免疫组化PRL阳性，提示肿瘤可能有PRL的合成，但无分泌或仅分泌PRL片段。垂体TSH瘤一旦诊断明确，目前治疗首选经蝶手术治疗。由于垂体TSH瘤细胞高表达成纤维母细胞生长因子，可引起肿瘤间质纤维化，且部分肿瘤侵润生长，增加了手术难度。同时研究发现几乎所有的垂体TSH分泌瘤均高表达生长抑素受体，故大多推荐术前生长抑素类似物治疗3~6个月，抑制肿瘤释放TSH，缩小肿瘤后行经蝶垂体瘤切除术，以降低手术风险。本例患者虽奥曲肽试验阳性，但因经费问题术前未使用生长抑素治疗，术后MRI提示肿瘤组织残留，故进一步放疗治疗。总之，垂体TSH瘤虽为少见病，但对TSH升高或正常的甲亢患者应考虑到垂体TSH瘤可能，目前认为手术和生长抑素类似物治疗仍是一线治疗方案。
