肺栓塞，来源于这个地方的栓子也不容忽视
肺栓塞是除心肌梗死和脑卒中外的第三大致死性血管性疾病。肺栓塞的栓子大部分来自下肢深静脉，大约占70%。随着颈内静脉、锁骨下静脉置管和静脉内化疗的增多，来源于上腔静脉路径的血栓亦较前有增多趋势懈。除了常见的栓子来源，临床上你还遇到过其他部位栓子引起的肺栓塞吗？
病例摘要
一名49岁男性患者，发现有蛋白尿，尿蛋白/肌酐比为4.1 g/g，通过肾脏活检诊断为原发性膜性肾病。除了ARB类药物之外，患者拒绝其他治疗。活检后5个月，患者因明显的呼吸困难、咳嗽和上腹部不适就诊。急诊测血压160/100 mmHg，心率95次/分，静息状态血氧饱和度97％（环境空气），行走时降至92％。
初步实验室检测结果如下：血钠135 mmol/L（参考范围：136–144），钾3.9 mmol/L（参考范围：3.7–5.1），氯化物104 mmol/L（参考范围：97–105），碳酸氢盐21 mmol/L（参考范围：22–30），血尿素氮14 mg/dL（参考范围：9–24），血肌酐1.1 mg/dL（参考范围：0.73–1.22），白蛋白2.1 g/dL（参考范围：3.4–4.9）；尿液分析：高倍视野红细胞5个（此前为1-2个），尿蛋白 3+，尿蛋白/肌酐比11 g/g，尿糖（-）。
心电图提示窦性心律，无缺血性改变。胸部X线未发现异常。胸部和腹部CT血管造影显示：左肾静脉近乎闭塞，血栓延至下腔静脉（图1），双侧肺栓塞（图2）。
图1 腹部对比增强CT扫描发现左肾静脉血栓，血管近乎闭塞（箭头）
图2 胸部对比增强CT扫描发现双侧肺栓塞（箭头）
给予普通肝素进行全身抗凝治疗，然后改为华法林。给予免疫抑制剂利妥昔单抗，口服环磷酰胺和甲强龙。血栓形成事件后7个月，磁共振未发现残留深静脉血栓，14个月时血肌酐0.9 mg/dL、白蛋白4.0 g/dL、尿蛋白/肌酐比0.8 g/g。
肾静脉血栓形成：危险因素和临床特征
膜性肾病主要表现为肾病综合征：大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症和水肿。严重的感染和血栓栓塞性疾病（如肺栓塞）是膜性肾病的两大并发症，甚至是致死的原因。然而，肾病相关的肺栓塞在临床上常常被忽视。
膜性肾病引起的肾病综合征可伴严重的低蛋白血症，后者与静脉血栓栓塞事件风险显著升高相关，肾静脉血栓是典型的并发症。其他肾病综合征患者也可能发生血栓栓塞事件，但几率相对较低。
膜性肾小球病患者中静脉血栓栓塞事件发生率为7%～33%，白蛋白水平低于2.8 g/dL是一个值得注意的危险因素。
急性肾静脉血栓可表现为患侧腹痛和血尿。对于本例患者，蛋白尿急剧加重和血尿提示肾静脉血栓形成。有时可伴有近端肾小管功能障碍，表现为尿糖阳性。如有突发胸痛、呼吸困难或咯血，应高度警惕肺栓塞。
诊断和治疗
对于无症状患者，不建议常规筛查肾静脉血栓形成，预防性抗凝治疗须进行个体化的决策。肾静脉造影曾经是诊断深静脉血栓形成的金标准，但目前已经被非侵入性的成像取代，包括CT和MRI静脉造影。
抗凝治疗是首选的治疗方法。对于急性肾静脉血栓形成患者，可考虑经导管或外科手术清除血栓。
