肾段静脉侵犯和肾静脉侵犯对肾癌患者预后的影响
在临床中我们常常会遇到一些肾癌患者因肾静脉有侵犯都被分为T3a期，但是有的患者预后却比其他患者要好一些。最后我们发现这些患者的虽然也是肾静脉侵犯，但他们是肾段静脉的侵犯，而那些肾静脉侵犯的患者预后就相对较差。为进一步了解这种情况，我们科室也做了一些研究。
肾癌具有局部浸润静脉的能力，能够影响肾癌预后的原因很多，而肾静脉侵犯就是临床上一个不良的预后标志。有肾静脉侵犯的肿瘤常常伴有远处转移，甚至在没有远处转移的情况下，其长期存活率也小于60％[1]。在最新的AJCC第7版肿瘤分期手册中，肾段静脉和肾静脉侵犯都被重新分类为T3a期。而我们的临床经验是肾段静脉侵犯的预后要比肾静脉侵犯的预后要好，准确的分期不仅对于患者的咨询是必要的，而且是指导术后监测和辅助治疗的重要标准。目前对于肾癌的下腔静脉侵犯和肾静脉侵犯的预后研究相对校多，而对肾段静脉侵犯很少，国内更是缺乏相关研究，我们可以先回顾一下国际上对此有代表性的一些研究。
既往评估肾静脉浸润程度对预后的影响产生了多个修订的AJCC分期指南，而这些版本的变化都是受到临床研究的结果的不同而改变的。在AJCC第5版中，肾静脉和膈下的下腔静脉浸润被认为是T3b期，而肾段静脉不包括在分期方案中; 在第6版中，肾静脉、肾段静脉和下腔静脉侵犯一起被添加到T3b期。在最新的第七版分期中，肾段静脉和肾静脉侵犯重新分类为T3a，而下腔静脉浸润仍归为T3b期。Feifer 等人[2]研究了在斯隆凯特林癌症中心的肾段静脉侵犯的患者队列，中位随访18个月，发现肾段静脉和肾静脉侵犯的患者的复发或生存率没有差异，但两组的复发pT1-T2期的患者生存率均较低。
我们科室回顾了既往15年150例肾癌患者发现与肾静脉侵犯相比，肾段静脉侵犯有一定的生存优势。
我们回顾了在我科进行肾癌根除性手术的患者，将其分为5组：T2（n = 40），T3a与脂肪浸润（n = 54），T3a与阶段性RVI（n = 26），T3a与主RVI（n = 19）和T3b（n = 11）。对数据进行Kaplan-Meier生存分析和多变量Cox回归，以确定肾段静脉侵犯对无复发生存率（RFS）和癌症特异性生存率（CSS）的影响。Harrell's c指数用于比较当前和提出的分期模型的预后的准确性。在中位随访37个月时，与肾段静脉侵犯相比，神静脉侵犯的患者RFS和CSS更差（分别为P = 0.03和P = 0.009）。在多变量分析中，肾静脉侵犯与肾段静脉侵犯相比具有较差的RFS（风险比[HR] 2.3,95％置信区间[CI] 1.1-4.4; P = 0.03]和CSS（HR3.5,95％CI 1.3-9.9; P = 0.02）。我们的研究结果和Feifer团队的研究结果有一定的差异，出现这种结果差异性也不能排除是受到了手术、统计学方法、随访方法等影响，因此关于这方面还需要更多的研究。在我们以往经验和统计表明肾段静脉侵犯与T2期肿瘤的存活率相似。总的来说, 根据我们的经验，建议将肾段静脉侵犯和肾静脉侵犯区分开来，肾段静脉应分入T2组，而肾静脉应纳入T3b组，或者将新的子类别添加到T3期。我们的研究也有一定的局限性，如样本量有限、随访有限和缺乏病理的复查等。 而且每个组中肾癌的病理分类和手术方法的不同比例可能会影响结果。
尽管在当前分期系统中肾段静脉和肾静脉侵犯具有相同的分期，但是我们的研究表明肾段静脉侵犯的患者比肾静脉侵犯的患者有更长的生存期。此外，肾段静脉侵犯与T2期预后相似，而肾静脉侵犯与T3b期相似。我们希望以后泌尿外科及病理科的同道们能够更多的在此方面投入研究，为肾肿瘤的分期做出自己的贡献。
参考文献：
1.Wotkowicz C, Wszolek MF, Libertino JA. Resection of renal tumors invading the vena cava. Urol Clin North Am 2008;35:657–71
2.Feifer A, Savage C, Rayala H et al. Prognostic impact of muscular venous branch invasion in localized renal cell carcinoma cases. J Urol 2011; 185: 37–42.
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