心房颤动治疗的新进展
心房颤动（简称房颤）是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的快速心律失常。房颤常发生于有器质性心脏病的患者，也见于其他疾病及未发现有心脏病变的正常人。房颤可以孤立发生，或合并其它心律失常，最常见合并的心律失常为房扑或房性心动过速。
房颤对患者可造成以下危害：
（1）无论是持续性或是阵发性房颤，由于心室搏动极不匀齐，都给患者带来极大的不适，表现为心慌、乏力，不同程度影响患者的生活质量；
（2）房颤时心房丧失泵血作用，降低心输出量，可使器质性心脏病患者的心功能恶化而出现心力衰竭；
（3）潜在的血栓栓塞，血栓脱落引起的并发症比无房颤者高5-15倍，可引起全身各器官的栓塞，而体循环的栓塞以脑栓塞为主，造成较高的致残率。在缺血性脑卒中的病例中，房颤是最常见的病因之一；
（4）心室反应快速的房颤，长时间会导致心动过速性心肌病，偶尔蜕变为心室颤动。
1 流行病学与病因
据2006年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）发表的《心房颤动治疗指南》上资料显示，房颤发生率占总体人群的0.4％－1％，并且随着年龄增长而增加。房颤患者的平均年龄大约为75岁，大约70％的患者年龄介于65-85岁。男性和女性房颤患者的人数基本相当，但是>76岁的患者中，60％是女性。人群研究显示，无心肺疾病史的房颤（孤立性房颤）的发生率占所有房颤的不到12％。国内在
13省、14个自然人群、29079人中进行的大规模流行病学研究显示，中国房颤患病率为0.77％，男性（0.9％）高于女性（0.7％）。患病率有随年龄显著增加的趋势，80岁以上人群房颤患病率达7.5％
1.1 急性病因
房颤可能与急性、一过性病因有关。包括饮酒（假日心脏综合征）、外科手术、电击、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺栓塞或其它肺部疾病和甲状腺机能亢进或其它代谢紊乱。房颤还可以与房扑、WPW综合征、房室或房室结折返性心动过速有关
1.2 心血管疾病
与房颤发生有关的特殊心血管疾病包括心瓣膜病（主要是二尖瓣疾病）、心力衰竭（充血性）、冠状动脉疾病和高血压，特别是左心室肥大时。另外，房颤可以与肥厚型心肌病、扩张型心肌病、先天性心脏病特别是成人房间隔缺损有关。病因还包括限制型心肌病（例如淀粉样变、血色素沉着症和心内膜心肌纤维化）、心脏肿瘤、缩窄性心包炎和老年性心房纤维化等。其它心脏疾病，如二尖瓣脱垂、二尖瓣瓣环钙化、肺源性心脏病和右心房特发性扩张等也与房颤的高发有关。房颤还常发生于睡眠呼吸暂停综合征的患者。
1.3 其他病因
肥胖是发生房颤的一个重要危险因素。房颤的病因还包括自主神经功能紊乱（交感或副交感神经功能亢进）、内分泌失调（嗜铬细胞瘤）、药物（酒精或咖啡因）或化学制剂中毒、手术（心脏、肺或食道术后）和遗传因素（家族性房颤）。房颤的发生率随年龄而增加，不仅是由于疾病，还可能随着年龄增长，心脏发生老年性改变，窦房结细胞和结间心肌代以纤维和脂肪组织，心室顺应性降低导致心房不同程度的扩大，这些都是产生房颤的诱因。
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2 发生机制
关于房颤的机制研究始于1914年，但至今也没有完全阐明。快速心律失常的发生与维持，需要诱发因素和解剖基础。对于房颤而言，其发生与维持基质通常更为复杂，2006年美国ACC和AHA发表的《心房颤动治疗指南》上认为现有资料支持房颤是局灶自律性增高和多子波折返机制。
1947年，scherf应用乌头碱和起博在兔心房诱发房颤，提出完整的房颤“局灶机制”
的假说，即起源于心房的局灶发放高频电激动即可导致房颤。近十年来，随着更为精细的标测和导管消融技术的进步，当在人类心脏发现局灶起源点并且消融该点房颤会得到根治后该理论才引起重视。尽管肺静脉是快速心律失常最常见的局灶起源点，但局灶起源点也可以位于上腔静脉、界嵴、Marshall韧带、左心房左后游离壁和冠状静脉窦等。
1959年，Moe等人根据对犬迷走神经介导的房颤模型研究的结果，首先提出“多子波假说”作为折返性房颤的机制，认为前向波通过心房时形成自身延长的子波，房颤的维持有赖于心房内一定数量（至少3－5个）的折返子波同时存在。这些折返子波在空间上随机运行和分布，其折返环路并不是由心房解剖结构所决定，而是由心房局部的有效不应期和可兴奋性决定。正是由于这个缘故，这些折返子波之间可以发生碰撞、湮灭、分裂、融合等多种作用方式，从而导致折返子波的数量、折返环的大小、速度等随时发生改变。
3 分 类
2006年美国ACC和AHA发表的《心房颤动治疗指南》提出的分类中，为了临床实用性和能显示出不同类型房颤的不同治疗特点，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。
首次发作的房颤为初发性房颤，持续时间不定；患者发作≥2次即为复发性房颤。如果房颤能自行终止，复发性房颤则称之为阵发性房颤（paroxysmal
AF），该类房颤通常≤7天，大多数<24小时。如果房颤连续发作＞7天，则称之为持续性房颤（persisitent
AF），持续性房颤可用药物或电复律方法使其恢复并保持窦性心律。房颤如不能用药物或电复律方法恢复或不能维持窦性心律则称之为永久性房颤（permanent
AF）。初发性房颤或持续性房颤均可首次出现，持续性房颤也包括时间较长而未被转复的房颤（如＞1年），通常会成为永久性房颤。根据临床特征，房颤还可分为孤立性房颤、家族性房颤和非瓣膜病性房颤等。
孤立性房颤一般指除单纯的房颤外，无其他心肺疾病的患者（年龄<60岁）。就血栓栓塞和死亡率而言，这些患者预后较好。
家族性房颤是指家族中发生的孤立性心房颤动。父母患房颤的患者发生房颤的可能性较大，说明房颤的家族易感性，但是否存在遗传性分子缺陷，目前尚不清楚。国内多个有关家族性房颤的研究显示，连个基因突变即可以导致心房不应期缩短。
非瓣膜病性房颤指那些无粉丝性二尖瓣疾病或瓣膜置换术史患者发生的房颤。
4 临床表现及心电图特征
房颤临床表现有多种形式，大多数患者主诉心悸、胸闷、呼吸困难、疲劳、头晕或晕厥。房颤临床症状的轻重，取决于心律不规整的程度和心室率快慢、基础心功能状态、房颤的持续时间和患者自身因素。某些患者仅在阵发性房颤发作或在持续性房颤出现长间歇时有症状。永久性房颤患者常会感觉心悸症状越来越弱直至最后无临床症状，这种情况在老年患者尤为多见。
房颤在心电图上最显著的特征是：（1）P波消失；（2）心室搏动（QRS波）频率完全不规则；（3）在各导联中基线为不规则低振幅的快速摆动和颤动波，系大小不同、形态各异，间隔不均匀的f波，其频率为350~600bpm；f波形态在V1或Ⅱ导联（右侧导联）中较容易辨识。
5 治 疗
房颤的治疗主要有三个目标：（1）心律控制；（2）预防血栓栓塞；（3）节律控制。开始的治疗策略包括心律控制和节律控制。心律控制策略是指控制心室率，而心律并未转复和维持窦性心律。节律控制策略指试图转复并维持窦性心律。理论上，节律控制应当优于心律控制，但是AFFIRM研究显示，两种治疗策略在死亡率和卒中发生率方面、对患者生活质量的影响、以及对于心力衰竭的发生和恶化方面并无显著性差异。RACE试验发现，心律控制组在预防死亡和降低发病率方面的疗效并不逊于节律控制组。对于症状较轻的老年房颤患者，心律控制治疗是合理的治疗手段。但无论哪一种策略都需要抗凝治疗，预防血栓栓塞并发症。
5.1 药物治疗
（1） 控制心律
房颤时，药物控制心室率的有效率为80％。持续性或永久性房颤患者常口服β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）将心室率控制在生理范围；在需要快速控制心室率或不适合口服药物时，可以静脉应用药物，如果伴低血压或合并心力衰竭时要小心应用，因为此时钙通道阻滞剂可以导致血液动力学进一步恶化。心衰患者应静脉给予洋地黄或胺碘酮。有房室旁路的患者，如果血液动力学状态稳定，可以静脉应用普鲁卡因胺和伊布利特。胺碘酮同时具有抗交感神和钙通道的拮抗活性，抑制房室传导，可以有效控制房颤时心室率。在其它药物无效或禁忌使用时，静脉注射胺碘酮有助于控制房颤的心室率。
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（2） 复律治疗
对于可转复为窦性心律的持续性房颤的患者，若房颤是造成急性心力衰竭、低血压或冠状动脉疾病患者心绞痛恶化的主要原因，则需要立即复律。实现复律一般靠药物或直流电复律的方法。
（1） 药物复律
房颤发生7天内应用药物复律的效果最好。指南推荐的复律药物包括氟卡胺、多非特利、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮。药物复律的主要危险是抗心律失常药物的毒性，如胺碘酮的不良反应包括心动过缓、低血压、视力障碍、甲状腺功能异常、恶心、便秘、静脉炎等，而奎尼丁由于疗效欠佳而副作用发生率较高，已不作为一线推荐药物。
（2） 直流电复律
房颤伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛、心力衰竭、预激综合征，快速心室率药物治疗无效时，或患者血液动力学状态不稳定，或症状难以耐受时应施行电复律。房扑直流电复律起始功率可以较低，但是房颤复律则需要高能量。一般≥200J。为避免损伤心肌，两次电击时间间隔不应<1min。直流电复律的主要危险是栓塞和各种心律失常。
（3） 抗凝治疗
所有房颤患者，特别是伴有糖尿病、高血压、肥胖和高龄等高危因素时，除有禁忌症者外，均应进行抗凝治疗，预防血栓栓塞。服用华法林时，监测INR的目标值国际上通常为2.0－3.0，国人一般维持在1.8－2.5即可。开始治疗时应当至少每周监测一次，待结果稳定后，至少每月检测一次。对于无高危因素的年轻患者，可服用阿司匹林预防血栓。
5.2 非药物治疗
（1） 导管消融
早期射频导管消融仿效外科迷宫术在心房内膜造成多条线性瘢痕，成功率约
40％－50％，但是并发症很高。随后的研究发现起源于肺静脉或其开口附近的电活动常诱发房颤，并且证明去除这些病灶可以终止房颤，由此导管消融治疗房颤广泛开展起来。随着房颤导管消融技术的日趋成熟，以及标测手段（电解剖标测系统和非接触标测系统）与消融器械的不断完善，目前该项治疗的成功率已经获得很大提高，目前对无器质性心脏病的阵发性房颤消融的成功率在80％～90％，并发症发生率明显下降（<2％），因此导管消融为大多数药物治疗失败或电转复窦性心律困难的患者提供了一种较好的治疗方法。
（2） 外科治疗
对一些顽固性房颤，还可采用外科迷宫术治疗。1989年，Cox报告了心房迷宫手术，对房颤达到了较理想的效果，即达到消除房颤，保留房室同步激动，保留心房的传输功能。至1996年，Cox报道了178例房颤和房扑患者的迷宫手术，围手术期病死率2.2％，随访3个月以上，治愈率达93％，复发率7％，术后2例需植入永久起搏器，左房存在收缩功能者占86％，右房存在收缩功能者占98％。对房颤同时合并其它心脏病需手术矫治者，外科迷宫手术不失为一种有效的治疗方法。近年来开展的微创经胸外科射频消融手术为房颤的治疗开辟了另一新途径。
