心电图知识：心房颤动
一、背景知识
心房颤动(atrialfibrillationAf)简称房颤，是一种常见的心律失常。心房颤动发生率随增龄而升高。40～50岁小于0.5％，80岁人群高达5％～15％。近70％心房颤动患者年龄在65～85岁。心房颤动患病男女相近。流行病学资料表明，60岁后男性患病率明显升高，根据近年来心房颤动患病率增长趋势，未来心房颤动患病率还将持续增长据统计，我国心房颤动的患病率为0．77％，发生率随年龄而增加。房颤可见于正常人，如房颤发生在无心脏病变的中青年(年龄小于60岁)，称孤立性房颤。更多的房颤发生在有器质性心脏病变的老年人，如冠心病、瓣膜性心脏病、高血压等。有学者指出，P波时限延长（≥110ms），P波离散度加大（≥40ms），可用于区分房颤的高危人群，是预测房颤发生的有效指标。
二、发生机制
房颤的发生是由于心房内的多个小折返环引起，这些折返环可分为两类：核心折返环和随机折返环。在房颤中没有发现有自律灶。
三、心电图表现：
1．P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波)，频率350—600bpm。2．心室率极不规则，QRS间距绝对不等。心室率大于100bpm者称为快室率心房颤动。
3．QRS波群形态通常正常，当出现室内差异性传导或原先有束支传导阻滞时，QRS波群可增宽、形态异常。
四、分类
2010年欧洲心血管协会(EuropeanSocietyofCardiology，ESC)指南推出新分类法：
1、首诊心房颤动第一次确诊心房颤动。与心房颤动持续时间及相关症状无关。
2、阵发性心房颤动能在7日内自行转复为赛性心律者。一般持续时问<48小时。
3、持续性心房颤动指持续7日以上．需药物或电复律才能转复为窦性心律。
4、长期持续性心房颤动心房颤动持续时间≥1年，并决定进行节律转复治疗的心房颤动。
五、鉴别诊断
心房颤动伴室性早搏与心房颤动伴室内差异性传导的鉴别
患者女性，74岁，以心悸不适三天前来就诊。
心电图诊断：心房颤动伴室内差异性传导，室性早搏，ST-T改变，请结合临床；
房颤伴二度房室阻滞
心电图表现：
1、长达1.5s的长间期出现三次以上；
2、出现交界性或室性逸搏三次以上；
3、下传的RR长间期之间的f波数目在10个以上（房室比例＞10：1）；
张磊、刘晓健认为动态心电图中心房颤动合并睡眠相关的长RR间期及逸搏心律不一定能诊断心房颤动伴二度房室阻滞，而出现已下情况时需要提示心房颤动伴二度房室阻滞：
⑴、RR间期＞2.0s明显增多（＞25次/24h），并出现RR间期＞2.7s，且与睡眠休息无关；
⑵、逸搏心律明显增多，并出现＜35bpm的逸搏心律，且与睡眠休息无关；
⑶、出现长RR间期及逸搏心律时伴头晕、黑矇甚至晕厥现象，或伴有器质性心脏病的患者；
患者男性，75岁，此为动态心电图截图。
心电图诊断：心房颤动伴长RR间期达2.936s
患者女性，85岁,以乏力、双下肢水肿一周前来就诊。
心电图诊断：心房颤动，三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，ST-T改变；
六、临床意义：
心房颤动的患者，多发生于器质性心内外疾病，粉丝性心脏病、冠心病、高血压心脏病是房颤最常见的病因，其他还可见于心肌病和心肌炎、先天性心脏病、心包炎、心脏手术、感染性心内膜炎、甲状腺功能亢进以及慢性肺源性心脏病等。急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱、药物和酒精中毒、电解质紊乱时亦可出现房颤。老年房颤患者中部分是心动过缓．心动过速综合征的心动过速期的表现。对于在治疗阵发性心房颤动过程中，如果患者出现有头晕症状，首先要考虑到合并病态窦房结综合征的可能及应用药物所导致的影响。对伴有器质性心脏病的心房颤动患者，在使用IC类抗心律失常药物时，要警惕发生呈正弦波形的单形性室性心动过速，出现这种情况时，要考虑停药或减量。治疗上除积极查找原发病和诱发因素外，还要作出相应的对症处理。近年来，导管消融治愈阵发性心房颤动已被广泛应用。研究显示引起心房颤动的异常电活动通常起源于一个或多个肺静脉与左心房的交界处。在肺静脉前庭周同释放射频能量以将肺静脉与左心房电学隔离。对于阵发性心房颤动症状明显且对其他治疗反应不佳的患者应谨慎推荐该治疗手段。当左心房明显扩大、存在结构性心脏病或心力衰竭时，手术成功率较低。持续性心房颤动的消融更加困难。除了需要电隔离所有4条肺静脉，还需对左心房线性消融以形成心房内电传导的解剖屏障。对于房颤患者的治疗，主要有3个目标：心室率的控制、转复和维持窦性心律及栓塞的预防。心室率控制对那些持续性房颤的高血压或心脏疾病的老年患者量个合理的选择，对年轻人，尤其是那些伴阵发性孤立性房颤的患者，转复和维持窦性心律是一个比较好的初次治疗方案。
参考文献：
1、陈可冀等主编；何琪杨等副主编,中华老年医学，江苏凤凰科学技术出版社,2016.05,
2、（英）班尼特（BennettD.H.）编著；李广平，刘彤译,Bennett心律失常临床解读和治疗实用指南第8版,天津科技翻译出版有限公司,2014.06
