心电图病例分析：心房颤动伴完全性左束支阻滞
实例解析：
一、图例资料：
患者女性，72岁，以心悸胸闷不适3天前来就诊。
心电图诊断：
心房颤动
完全性左束支阻滞
ST-T改变
二、知识点
患者图例中P波消失，代之以“f”波，故基础心律为心房颤动。QRS波群时限160ms，V1、V2导联呈宽而深的QS波或r波低小的rS波，Ⅲ、aVF、aVR导联呈类似改变；Ⅰ、aVL、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；Ⅰ、V5、V6导联q波消失。符合完全性左束支阻滞的心电图改变。
心房颤动合并束支阻滞心电图表现：
1．心电图具有心房颤动的心电图表现：P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波)，频率350—600bpm。心室率极不规则，QRS间距绝对不等。
2．QRS波群形态表现为右束支或左束支阻滞的特征。QRS波群具有易变性，同时可有额面电轴的特征性改变。
在心房颤动心电图中，当QRS波群增宽，要考虑是否合并其他问题，常见合并有室内束支阻滞、室内差异性传导、心室预激等。
心房颤动伴室内束支阻滞时，基础心律为心房颤动，QRS波群增宽，形态符合室内束支阻滞的表现，心房颤动前心电图原有室内束支阻滞的表现。
心房颤动合并室内差异性传导时，宽QRS波群多呈类右束支阻滞表现，在V1导联呈rsR’型三相波，常在长间期后出现，其QRS波群有易变性，畸形的QRS波群后无代偿间歇，呈一长一短变化（长短周期）。
心房颤动合并心室预激时，宽QRS波群起始处多有δ波，由于旁路的存在，心室率常达180bpm以上，甚至可达240bpm以上，RR间期趋向相等，有恶化为心室颤动的可能；
三、临床意义
心房颤动发生率随增龄而升高，心房颤动患病男女相近。虽然这种心律失常本身并不代表一个威胁生命的情况，容易使人于心房血栓形成。其结果是，心房颤动会增加死亡、中风和血栓栓塞的风险，大大减少了患者生存质量的生活。阵发性房颤（PAF）是第一阶段，在此阶段，心律失常自发终止，而不需要医疗干预。下一个阶段是持续性房颤，这就需要药物或电复律（ECV）的，允许其终止。最后一个阶段是永久性房颤，终止是不可能的，主要是因为两个原因。上一方面，心房颤动的转复的概率非常低，另一方面，有较高的风险。心房颤动伴束支阻滞，多见于器质性心脏病，如冠心病、高血压性心脏病、粉丝性心脏病等；临床治疗消除易患因素、转复和维持窦性心律、预防复发、控制心室率、预防栓塞并发症为治疗原则。对于药物治疗效果不佳的患者，常采取导管消融来治疗心房颤动。自1998年法国Haissaguerre小组率先采用局灶性消融治疗阵发性房颤的方法以来，导管消融就被广泛应用。在阵发性心房颤动肺静脉阶段性消融术后，成功率多在70－80%，但仍有较高的复发率。而环肺静脉消融术（CPVA）对阵发性心房颤动的成功率为91%，慢性心房颤动的成功率为83%。环肺静脉电隔离术处理了肺静脉前庭后，又确保了肺静脉的隔离，能有效治疗心房颤动，以成为目前治疗阵发性心房颤动的主流术式。
参考文献
1.卢喜烈编.心电图诊断解读[M].北京：科学技术文献出版社,2012.01.
2.高修仁，马虹，张萍等主编.心房颤动基础到临床[M].广州：广东科技出版社,2010.10.
3.苏拉维茨（BorysSurawicz）著；尼兰斯（TimothyK·Knilans）著；郭继鸿译；洪江译.周氏实用心电图学第6版[M].北京：北京大学医学出版社,2014.01.
