一例颈椎后路术后切口不愈合伴铜绿假单胞菌感染病例...
一例颈椎后路术后切口不愈合伴铜绿假单胞菌感染病例报告
病例报道
患者，男，46岁，因外伤致颈髓损伤（C4平面），外伤2个月后在原急诊医院行颈椎后路切开减压加侧块螺钉内固定术，术后1周为方便护理转本院继续治疗。入院查体：颈椎强直，颈后正中见自枕骨至C6棘突长约11CM纵形切口，敷料渗出，量较少，渗出为淡黄色澄清液体，切口周围皮缘轻度红肿，颈托保护中，颈椎活动受限，四肢除耸肩肌力为V级、双侧肩外展肌力4级外，其他均为1或2级，四肢肌肉无萎缩，肌张力低，双侧髌、踝阵挛阳性。
入院后静脉予以足量广谱抗生素，血常规、血沉、C反应蛋白阴性，隔日换药发现渗出量加大，取样送检细菌培养加药敏试验。扩创探查发现切口皮下存在巨大腔隙（2.0CM×10CM），上至C1棘突，下至C7引流口，内固定无外露。细菌培养及药敏试验提示铜绿假单胞菌感染，多粘菌素B敏感，氨曲南、泰能中介，其他抗生素均耐药，同时提示此菌极易变种耐药，遂改换中介抗生素，同时积极购买多粘菌素针剂，切口继续引流换药。创口渗出量明显增加，且呈典型粘稠脓性，5d后再取渗出物培养提示铜绿假单胞菌感染，除多粘菌素敏感，其他均耐药。
由于无法购买到多粘菌素针剂，鉴于患者全身情况尚可，仍是局部感染，取得患者及家属理解支持，停用静脉药物，局部创口每日换药，先行生理盐水500ml+庆大霉素40万单位冲洗创口，辅以小刮匙反复清除腔隙内坏死组织，直至大量新鲜血液渗出后，塞入涂有多粘菌素乳膏的凡士林纱条。创口内出现新鲜肉芽后，减少使用多粘菌素乳膏，使用上海曙光医院自制去腐生肌中药“白玉膏”，创口内有较多肉芽生长后，停止生理盐水冲洗，每日继续油纱、油膏换药。1个月后创口愈合。
讨论
颈椎后路手术后由于活动度较大，颈项部皮肤松弛，结缔组织较多，再加上后路切口较长，术中显露时间长，故颈椎后路手术感染及切口裂开发生率较高。铜绿假单胞菌是重症监护室感染第2位最常见的病原菌，是导致呼吸机相关性肺炎的常见原因。本例颈髓损伤，生命垂危，气管切开，重症监护，符合上述特点。铜绿假单胞菌极易变种耐药，唯一敏感的多粘菌素B针剂国内又不生产，因此合理规范使用抗生素，做好预防措施，严格防止院内交叉感染才是重中之重。
因为没有特效静脉抗菌药物使用，开始时患者感染较重，以创口内冲洗为主，辅以多粘菌素乳膏抗炎、油纱填塞腔隙，中后期局部炎症得到控制，肉芽逐渐开始生长后，以白玉膏为主，生肌力量强，开始换药时每天1次，中后期2d1次，换药时注意对创面周围皮肤消毒清洁，防止球菌感染，无菌敷料保护。本例四肢截瘫，经历大小数次手术，体质一般，故加强护理非常重要。翻身拍背，预防褥疮，会阴护理，使用双下肢压力裤，预防深静脉血栓，指导患者饮食均衡，均对促进康复有很大作用。
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