换血疗法治疗新生儿红斑狼疮
新生儿红斑狼疮(neonatal lupus erythematosus，NLE)是母体自身抗体通过胎盘引起的临床综合征，NLE包括几种主要的临床表现：完全性先天心脏传导阻滞和皮肤狼疮最常见，肝胆疾病、血液系统及中枢神经系统受累也可能发生。NLE一般预后较好，但出现严重系统损伤需引起高度关注并及时处理。现报告苏州大学附属儿童医院收治的1例NLE换血治疗难治性肝功能不全患儿的临床表现、治疗及随访结果，为临床提供参考。
临床资料
患儿，女，小于胎龄儿，出生后因"全身散在瘀点、瘀斑20 d"住院治疗。查体：体质量2.32 kg，全身散在淡红色皮疹。自身抗体初筛：抗核抗体(滴度)阳性(11 000)、抗干燥综合征抗原A(SSA)抗体阳性(＋＋)、抗干燥综合征抗原B(SSB)抗体强阳性(＋＋＋)；心电图：窦性心动过速；心脏彩超：房间隔缺损(2.9 mm)；心肌酶谱无异常。
患儿母亲检查结果：自身抗体初筛：抗核酸抗原抗体(ANA)、抗SSA、抗SSB均为阳性(＋)，红细胞沉降率73 mm/1 h。
患儿诊断为NLE，予口服羟氯喹5 mg/(kg·d)，静脉滴注甲泼尼龙2 mg/(kg·d)治疗，住院期间患儿天冬氨酸氨基转移酶(AST)117.6 U/L，丙氨酸转氨酶(ALT)111.3 U/L，故予复方甘草酸苷10 mg/d，还原型谷胱甘肽50 mg/(kg·d)治疗，病情平稳出院。
患儿2个月7 d时门诊复查肝功能：AST 371.2 U/L，ALT 398.3 U/L，建议住院治疗。
查体：体质量3.25 kg，颜面部可见少许红色粟粒样皮疹，心肺腹无明显异常。
血常规：白细胞3.20×109/L，红细胞3.49×1012/L，血红蛋白104 g/L，血小板总数273×109/L，中性粒细胞绝对值计数0.87×109/L，肝功能：AST 371.2 U/L，ALT 398.3 U/L，γ－谷氨酰转氨酶(γ－GT)260 U/L。
入院诊断：(1)NLE；(2)肝功能不全。予丙种球蛋白1 g/kg治疗1 d，甲泼尼龙5 mg/(kg·d)，口服羟氯喹、丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗7 d，后改为还原型谷胱甘肽联合复方甘草酸苷等治疗。住院期间多次肝功能检查均明显异常，最高达AST 772.9 U/L，ALT 708.7 U/L，药物治疗效果不佳，考虑换血疗法治疗。采用外周动静脉双管同步抽注法换血：由外周小动脉输入血液，由右侧股深静脉排血。共计输入130 mL新鲜冰冻血浆，320 mL悬浮少白红细胞，换出全血388 mL，换血速度2 mL/min。换血期间患儿心率101～128次/min，血压35～78 mmHg/74～110 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，换出血量168 mL时血糖7.3 mmol/L，血钙1.21 mmol/L，换血结束时肝功能：AST 35.8 U/L，ALT 71.8 U/L，γ－GT 51.1 U/L，自身抗体：抗SSB抗体弱阳性(＋)，余均为阴性，血常规无异常，患儿病情平稳出院，定期复查，复查血常规结果见表1。
患儿出院2个月后复查肝功能：AST 56.0 U/L，ALT 121.8 U/L，γ－GT 112.4 U/L；出院3个月后复查肝功能：AST 26.0 U/L，ALT 48.4 U/L，γ－GT 57 U/L；确诊NLE 3个月(换血治疗后1个月)后复查自身抗体：除抗CENP－B阳性(＋＋)外，余均为阴性，肝功能正常，血常规正常。患儿出院后随访1年6个月，无特殊不适，患儿母亲于外院诊断为"结缔组织病"，口服药物治疗，每3个月随访1次，最近1次随访血常规及红细胞沉降率均正常。
表1.新生儿红斑狼疮患儿换血后血常规检查结果
讨论
NLE是一种获得性自身免疫性疾病，主要表现为狼疮样皮疹和/或心脏传导阻滞，最早由Mccuistion和Schoch在1954年报道。据统计，在美国新生儿中NLE发生率约为1/20 000，女童和早产儿则更高，我国对其发病率的统计尚未见报道。NLE的发病机制并不确切，目前主要认为母体抗SSA、抗SSB抗体经胎盘进入胎儿体内形成抗原抗体复合物诱导组织损伤，也有病例显示由母体U1RNP抗体导致。患儿母亲可能患有系统性红斑狼疮、干燥综合征或其他结缔组织疾病，也可能在分娩时完全正常。NLE主要临床表现为皮肤、心脏、血液和肝脏等多器官损伤，可单独或合并出现。NLE皮肤受累在出生后数周即可发生，大多在面部及头皮，全身均可受累。NLE心脏病变主要为先天性心脏传导阻滞和心肌病，与NLE的发病率和病死率相关，早期识别和及时处理至关重要。肝功能异常的患者可伴随轻度肝大和脾大。血液系统受累时中性粒细胞减少和血小板减少最常见，但几乎都是无症状性的。累及中枢神经系统时可出现脑积水、非特异性白质变化、基底核钙化等，NLE罕见表现为软骨发育不全。
来自母体的抗体半衰期约为6个月，患儿肝脏受累的表现常为一过性，待母体的抗体自然消失后可恢复正常，但国内有报道NLE患儿随访过程中再次出现肝功能损害和其他自身免疫性疾病[8,9]。本例患儿系小于胎龄儿，患儿肝功能损伤程度重，持续时间久，若不及时处理对患儿损伤大，且增加患儿远期并发症的风险，故尽早采取有效措施治疗。
狼疮患者病情危重或经过多种治疗无效，可采用血浆置换快速清除血浆中循环免疫复合物、游离的自身抗体、免疫球蛋白及补体成分，降低血浆中抗体滴度，缓解病情。本例患儿年龄小，体质量低，循环血量少，可采用全血置换。需注意，换血治疗对机体内环境的平衡有较大影响，维持内环境稳定是换血成功的关键。换血后常见并发症有心力衰竭、凝血功能障、电解质紊乱、血糖、血气、血红蛋白、血小板异常、弥散性血管内凝血等。因此，必须建立严格的换血前、中、后的监护和各项生化指标的监测，加强生命体征监护，及时发现和纠正异常情况，降低换血风险。
本例患儿出院后共随访18个月，随访中肝功能及自生抗体均正常，血常规基本正常，疾病恢复良好，未发现任何不良反应。目前，换血疗法治疗NLE尚无类似报道，可为治疗NLE并难治性严重的脏器损害提供一种选择，有关换血指征、注意事项、效果及远期预后仍需进一步研究。
