危重症新型冠状病毒肺炎病例治疗体会-2
病例2：患者于2月5日入院后给予α-2a干扰素500万U雾化吸入，2次/d；利托那韦600mg，2次/d抗病毒，莲花清瘟胶囊（3粒/次，口服，3次/d），奥司他韦胶囊（75mg，2次/d）抗病毒等对症支持治疗，高流量面罩吸氧后患者SpO2可维持在90%～93%，继续上述治疗方案治疗3d后患者持续低热，伴胸闷、气短、呼吸困难加重、少尿甚至无尿、下肢水肿等症状，2月8日复查胸部CT提示，双肺多处肺实变（图2B）；病情进展迅速持续加重，血常规提示WBC14.65×109/L，PMD94.1%，淋巴细胞3.5%，血生化示：钾3.8mmol/L，谷草转氨酶（AST）98.8IU/L，尿素（BUN）8.19μmol/L，肌酐（Cr）152μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）62.5IU/L，碱性磷酸酶（ALP）59.9IU/L，血气分析示：pH7.23，PaCO231mmHg，PaO252mmHg，BE－5.1mmol/L，吸入氧浓度（FiO2）21%。
经我院和重庆专家团队讨论后考虑患者已进展为危重症COVID-19并呼吸衰竭并肝、肾功能损害，修正治疗方案停用莫西沙星、哌拉西林舒巴坦改泰能（1g，静脉滴注，1次/8h），停用利托那韦改阿比多尔（200mg，口服，3次/d），加用多稀磷脂酰胆碱（20mL，静脉滴注，1次/d）、还原型谷胱甘肽（1.2g，静脉滴注，1次/d）护肝，补充白蛋白（10g/次，静脉滴注，1次/d），胰岛素控制血糖，同时使用无创呼吸机辅助通气治疗，甲强龙冲击（40mg，静脉滴注，2次/d），加用免疫球蛋白（15g/d），补充脂肪乳、氨基酸补液支持等的综合治疗，动态监测动脉血气及肝肾功能。甲强龙治疗5d后逐步减量，白蛋白疗程为7d，免疫球蛋白疗程为10d。
3.结果
综合治疗15d后，2例患者自诉胸闷、咳嗽有所缓解，食欲及精神状态明显好转，复查胸部CT提示病灶较前明显吸收（图1C、D，图2C、D），最终脱机后SpO2在93%以上，复查2次核酸阴性，顺利康复出院。
4.讨论
本文对2例危重症COVID-19患者疾病的发生、发展及治疗过程进行了详细描述，有助于临床医生更好地了解和认识这一传染性极强的新型疾病。目前尚无特异性针对COVID-19的抗病毒药物。所用药物选择国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》的目录用药，早期使用莲花清瘟、奥司他韦、利托那韦、干扰素雾化效果不佳，后期症状加重。目前，COVID-19的感染侵袭机制尚不完全明确，可能机制是新型冠状病毒通过与细胞血管紧张素转换酶2（ACE2）结合感染人体，造成机体损伤可能与诱导过度免疫反应有关，导致“自我攻击”，造成多器官损伤。
研究发现，COVID-19患者外周血中CD4及CD8细胞数量明显减少，但其免疫细胞状态高度激活，主要表现为炎性细胞Th17增加和CD8细胞的高细胞毒性，提示患者可能存在严重免疫损伤。炎症早期使用小剂量激素可减少渗出和水肿，防止毛细血管扩张、白细胞浸润，后期可抑制毛细血管、纤维母细胞增生，阻止肺纤维化、粘连形成。炎症早期，参与的细胞因子、趋化因子可相互作用以保持系统平衡，当部分炎症因子被过度激活后，引发“炎症因子风暴”，带来更严重的炎症反应，造成免疫病理损伤。甲强龙是一种合成的糖皮质激素，起效迅速，生物半衰期短，无盐皮质激素的作用，停留肺部血药浓度高，安全性良好。
在炎症因子风暴来临时使用激素治疗，可有效抑制细胞因子和炎性介质的产生，减轻肺部炎症过度反应，使得炎症反应下调。控制炎症反应的关键是避免炎症因子风暴的激活。因此，激素使用的时机显得尤为重要，错过最佳的治疗时机，造成病情继续发展或恶化。使用小剂量激素甲强龙抑制过度的免疫反应，促使体温尽早恢复正常、减轻临床症状及体征、改善低氧血症、控制病灶进展、减少并发症的发生、缩短患者住院时间等，3～5d后减量，再使用人血丙种球蛋白1周，以提高危重患者的抗感染能力，恢复患者免疫力，从而防止重症患者病情恶化，降低危重症患者死亡率，提高治愈率。
有研究表明，COVID-19重症患者血清白蛋白水平均有不同程度下降，推测可能因为在机体严重感染情况下白蛋白分解代谢速率加快，同时感染急性期反应蛋白合成增加，同时重症患者多存在营养摄取不足，导致白蛋白合成数量和速度下降，出现低白蛋白血症。血清白蛋白水平与重症疾病的预后密切相关。Vincent等研究发现低蛋白血症与临床不良预后强相关，低白蛋白是病情严重程度及预后判断的可靠指标。人血白蛋白来自健康人的血浆成分，可使组织和血管之间水分的动态平衡进行调节，并能维持血浆容量和血浆的胶体渗透压。
在COVID-19加重期机体肺部出现过度的炎性反应，可使大量的炎性细胞对毛细血管内皮细胞直接损伤，导致肺泡毛细血管网通透性增加，出现毛细血管渗漏综合征，早期使用白蛋白提高肺毛细血管胶体渗透压，减少肺毛细血管炎性渗出，提高重症患者氧合，纠正低氧血症，防止危重症患者出现多器官功能损害。本文2例患者均合并Ⅱ型糖尿病，应用糖皮质激素影响血糖控制，我们应用降糖口服药并配以胰岛素治疗，将患者空腹血糖均控制于8mmol/L，餐后2h控制于13mmol/L以内，减少血糖波动所致的免疫系统紊乱、内环境紊乱、合并感染、低血糖昏迷等并发症。
2例危重症患者早期使用小剂量糖皮质激素和白蛋白，能有效抑制细胞因子和炎性介质的产生，减轻肺部炎症过度反应，减轻肺间质水肿，同时配合无创呼吸机通气治疗，提高氧合并及时纠正低氧血症，是阻断危重症患者出现多器官功能损害的关键治疗措施。
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