重型新型冠状病毒肺炎早期清醒俯卧位通气治疗病例分析
1.临床资料
患者，男，80岁，以纳差、腹痛为主要临床表现，胸部CT：双肺感染性病灶，咽拭子新型冠状病毒核酸阳性，2月13日入我院。发病前有外出超市购物，无其他流行病学史。既往史：无特殊。根据新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版），诊断分型为普通型。治疗：鼻导管2L/min吸氧，干扰素α-2b500万U雾化2次/d+达芦那韦考比司他（800mg/100mg）1片，1次/d，抗病毒及对症治疗。
入院后第4天开始咳嗽、咯白色泡沫痰，入院后第5天开始低热，入院后第7天胸片检查示双肺病灶明显增加，病情进展快，修正诊断分型为重型，并符合ARDS柏林诊断标准，病情加重后调整治疗方案，早期清醒情况下给予全程监管督导的个体化俯卧位通气，加用甲泼尼龙。调整治疗后第6天双肺病灶有明显吸收，住院20天好转出院。2月13日至2月21日病情变化情况：发热：2月18日至2月21日低热、最高体温37.9℃，前后无发热；氧合指数（PaO2/FiO2）每日变化：见图1。
实验室检查：血常规以淋巴细胞计数降低为主，2月22日低至0.47×109/L；降钙素原无异常；CRP逐渐升高，2月21日高至105.26mg/L，后逐渐下降；白介素6逐渐升高，2月21日高至147.1pg/ml，后逐渐下降。
治疗方案调整情况：2月21日开始全程督导监管的早期清醒个体化俯卧位通气：①启动俯卧位标准：a.符合ARDS柏林诊断标准；b.ARDS诊断早期≤48h；c.无俯卧位绝对禁忌证。②停止俯卧位标准：a.严重的血流动力学不稳定；b.恶性心律失常；c.俯卧位通气后呼吸频率较前增加10次/min以上；d.俯卧位通气7d后氧合指数提高≤20%；e.恢复仰卧位氧合指数≥300mmHg持续24h。③具体实施方案：早中晚各2h，俯卧位时经鼻高流量湿化氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC），仰卧位时无创呼吸机支持呼吸，动态复查血气分析。俯卧位通气发生不可耐受时，调整为侧卧位。
俯卧位期间护理人员叩背肌协助排痰半小时，半污染区护士在护士站视频中监督，呼吸治疗师及医生在病区督导、调整呼吸支持参数、评估病情。2月21日加用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注1次/12h，3d，后调整为40mg1次/d，2d。2月22日至3月4日调整治疗后变化情况：氧合指数每日变化，见图1。俯卧位通气前3d，每次俯卧位2h前后指脉氧饱和度变化，见图2。
患者起病时、加重时、调整治疗后、出院前胸部CT变化，见图3。患者出院情况：无明显咳嗽、咯痰，呼吸平稳、氧合指数488mmHg，2月23日及2月26日两次咽拭子新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前好转吸收。
2.讨论
根据俯卧位通气理论，机体处于俯卧位时可改善肺内气体的不均匀分布，通气/血流比值更加匹配，背侧的萎陷肺泡复张，有效限制正常肺泡的过度膨胀。Guerin等研究显示，长时间的俯卧位通气可显著降低重度ARDS的病死率。Beitler等研究也得出了俯卧位通气可显著降低中重度ARDS的病死率的结论。随后发现早期进行俯卧位通气治疗可能更能够获益。
目前针对ARDS有效的治疗措施仍较为有限，因此早期预判及干预仍是提高存活率的关键。在新型冠状病毒肺炎诊治中，有研究发现早期俯卧位通气可以降低COVID-19重度低氧患者的死亡率。本例患者在ARDS早期及时给予俯卧位通气，氧合指数逐渐上升，胸部CT病灶明显减少，病情能快速好转，俯卧位通气应该起到一定的作用。
但疫情期间，对清醒患者需采用个体化的俯卧位通气方案，体现在俯卧位时间的总量、分布、有效实施。关于俯卧位通气治疗的持续时间报道较多，但研究结论不完全一致，比较一致的结论是俯卧位持续时间长，对氧合是有明显改善的。
研究证实每天1次，每次12～16h的俯卧位通气可以显著改善中重度ARDS的病死率和预后。但老年、体弱清醒患者，俯卧位时间总量需要个体化、量力而行。俯卧位时间分布根据医务人员在隔离病区工作时间来具体分布，因为疫情期间医务人员及防护物资有限，工作内容需要集中化。
病区有必要建立呼吸支持治疗团队，由呼吸治疗师制定更细化的患者能耐受的个体化治疗方案，由呼吸治疗师、医生、护士共同参与有效监管。故需早期判断俯卧位时机，且疫情下制定清醒患者俯卧位通气的个体化方案保障患者安全并有效实施可能更值得探讨。另外，糖皮质激素在新型冠状病毒肺炎的运用存在争议。
有研究发现，对于伴全身炎症高反应的重症社区获得性肺炎患者，在急性期使用甲基强的松龙，可提高疗效，减少病死率。Meduri等则以重症ARDS患者为研究对象，指出早期应用糖皮质激素可显著抑制患者的SIRS，有效改善患者的肺部症状并减少肺外器官功能障碍的发生。患者病程中使用糖皮质激素可能对疾病恢复有一定的帮助。
